a cura di A. Gronchi – Fondazione IRCCS Istituto Nazionale dei Tumori, Milano e SICO; L. Lorenzon – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma e SICO; V. Donato – Divisione di Radioterapia, Ospedale San Camillo Forlanini, Roma e AIRO; G. Beretta – Oncologia Medica Humanitas Gavazzeni, Bergamo e AIOM

L’11 Marzo 2020 l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha dichiarato l’infezione da Covid-19 come pandemica1 e oggi a distanza di un anno, l’Italia resta una delle nazioni più colpite con più di 3 milioni di casi e oltre 100 mila vittime2. Se le regioni del Nord d’Italia, ed in particolare la Lombardia, sono state particolarmente colpite nel corso delle prime settimane, il virus si è diffuso rapidamente in tutta la penisola tanto da richiedere misure restrittive severe con un primo lock-down nazionale proclamato il 9 Marzo e protratto fino al 18 Maggio 2020. A questi si sono susseguiti i successivi periodi di lock-down di autunno e quello tutt’ora in parte in corso.

Le esperienze riportate delle più importanti Società Scientifiche nazionali ed internazionali, hanno illustrato come i pazienti oncologici siano tra le categorie più vulnerabili nello scenario attuale3.

Già i primi reports dalla Cina descrivevano l’impatto della trasmissione ospedaliera, sia nei pazienti che nel personale sanitario, nella diffusione del virus: uno studio retrospettivo con 138 pazienti ha mostrato che circa il 41,3% ha acquisito l’infezione in ospedale, tra cui alcuni pazienti ricoverati per ricevere terapie oncologiche4.

Per quanto riguarda il nostro Paese, l’8% dei pazienti attualmente o in precedenza affetti da tumore, è stato ricoverato nei reparti di terapia intensiva della Lombardia5 , e che il 20% dei decessi legati all’infezione da COVID-19 ha riguardato pazienti oncologici6.

Le società scientifiche internazionali hanno formulato indicazioni volte alla modifica logistica delle terapie sistemiche e dei trattamenti chirurgici, per minimizzarne l’effetto immunosoppressivo e il rischio di comorbidità predisponenti a serie complicanze in caso di infezione da Covid-197.

Contemporaneamente, il Ministero della Salute ha attuato un’ampia riorganizzazione dei servizi sanitari nazionali per facilitare il trattamento dei pazienti affetti da Covid-19 che necessitavano di terapia intensiva.

La chirurgia oncologica – SICO

Le procedure non urgenti e non oncologiche sono state interrotte per mettere a disposizione le attrezzature e personale sanitario per l’emergenza COVID-19. Moltissimi dei reparti chirurgici sono stati chiusi e convertiti in reparti di medicina dedicati ai pazienti COVID-19. Per molte settimane, è stato possibile trattare solo procedure oncologiche di emergenza ed elettive con evidenti limitazioni in termini di volume di casi trattati.8

Uno studio effettuato dall’Università Cattolica ha documentato come nel 2020 siano stati rimandati oltre un milione di interventi chirurgici.9 Incrociando i dati di questo studio con quelli delle SDO del 2019 si deriva come siano stati rimandati ad esempio il 99% degli interventi per tumori alla mammella, il 99,5% di quelli per tumori alla prostata, il 74,4% di quelli per tumori al colon retto. Nel 2020 si è anche assisito ad una riduzione del 25% del consumo di materiale elettromedicale specifico per gli interventi chirurgici maggiori, con ovvie differenze tra regioni come la Lombardia in cui tale riduzione ha superato il 50% ed altre in cui la riduzione è stata chiaramente minore. Il dato della Lombardia è particolarmente importante, non solo perché è la regione più popolosa d’Italia (1/6 della popolazione italiana vive infatti in Lombardia), ma anche perché – per effetto della migrazione sanitaria – provvede alle necessità sanitarie del 25% degli Italiani.

Uno studio condotto interrogando i medici afferenti 54 reparti di chirurgia italiani, ha documentato come rispetto al 2019, il 70% delle Unità Operative ha presentato una riduzione del numero di posti letto ospedalieri (mediana −50%) e del 76% dell’attività chirurgica (mediana −50%). In Lombardia, una delle Regioni più colpite, il numero di interventi a settimana è passato da 3,9 a 2. Le ripercussioni non sono state solo sui volumi, ma anche nel percorso multidisciplinare e organizzativo. L’intervallo di tempo tra la discussione multidisciplinare nei tumor board e l’intervento chirurgico è risultato più che raddoppiato rispetto all’anno precedente: 7 (6–10) contro 3 (3–4) settimane (P <0,001). Nella prioritarizzazione delle procedure i 4 criteri più importanti adottati sono stati la biologia del tumore, l’intervallo di tempo dalla terapia neoadiuvante, il rischio di diventare non resecabile e i sintomi correlati alla malattia. A Giugno, il programma hub and spoke oncologico non ha funzionato adeguatamente, era infatti previsto in 29 Dipartimenti, ma a Maggio 2020 risultava attivo solo in 10 (19%).8

Altre esperienze, come quella del gruppo di lavoro interregionale, MIMICO-19 (Monitoraggio impatto indiretto COVID-19), coordinato dal Servizio Sovrazonale di Epidemiologia SCaDU, ASL TO3, Regione Piemonte, hanno documentato risultati in pare contrastanti. Al gruppo di lavoro hanno partecipato Piemonte, Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Puglia e Sicilia con l’obiettivo di monitorare alcuni indicatori di ricorso alle cure ospedaliere, attraverso i sistemi informativi del Pronto soccorso e delle dimissioni. Nel report prodotto dall’Emilia Romagna, l’analisi degli interventi di chirurgia elettiva ha evidenziato una riduzione del volume delle procedure di circa l’80% a Marzo 2020 rispetto al primo trimestre dei 2 anni precedenti. Tuttavia, mentre gli interventi non urgenti sono calati drasticamente, l’offerta della chirurgia oncologica sembra essere rimasta invariata nella maggior parte delle sedi, suggerendo che i marcati cali degli interventi sono principalmente da ascrivere alle direttive di sospensione della chirurgia non urgente. In particolare, gli interventi per tumore della mammella, della prostata, dell’apparato gastrointestinale e del sistema nervoso centrale, durante il mese di Marzo 2020, hanno mostrato riduzioni di entità variabile, lievi nel caso di mammella e apparato gastrointestinale (soprattutto tumori del colon e del retto), moderate nel caso del caso del sistema nervoso centrale e importanti nel caso del tumore della prostata.10

Pur comprendendo, le necessità organizzative che derivano dal riassetto sanitario11, la Società Italiana di Chirurgia Oncologica -SICO- si è pronunciata più volte sulla necessità di mantenere i percorsi di cura separati12 e tutelare le necessità dei pazienti oncologici, entrando anche nel merito dell’utilizzo dei Cancer Networks e del percorso di prioritarizzazione a seconda dell’andamento epidemiologico della curva dei contagi, misurata sulla base dell’occupazione dei posti letto in terapia intensiva13-14.

La radioterapia Oncologica – AIRO

Dal momento che più della metà dei pazienti oncologici necessita di un trattamento radioterapico, in uno scenario in cui i trattamenti sistemici e chirurgici vengono necessariamente posticipati, è ancora più necessario garantire l’accesso ad una radioterapia senza significative interruzioni15.

Questo perché, come evidenziato da analisi condotte in occasione di disastri naturali, l’aumento della durata del trattamento radioterapico correla con una sopravvivenza globale generalmente peggiore16.

In quest’ottica, i Dipartimenti Italiani di Radioterapia Oncologica hanno adottato, fin dall’inizio della pandemia, diverse soluzioni per ridurre al minimo le omissioni e le interruzioni dei trattamenti radioterapici17-19.

Raccogliendo le necessità e le indicazioni dei diversi Centri, l’Associazione Italiana di Radioterapia ed Oncologia Clinica (AIRO) si è impegnata da subito nell’elaborazione e nel continuo aggiornamento di un documento che fosse una guida dettagliata per i radioterapisti italiani su come garantire i trattamenti salvavita in sicurezza, nell’incerto e continuamente evolventesi scenario della pandemia20.

La situazione del nostro Paese è stata da subito particolare, con significative differenze nelle diverse regioni. E’ molto interessante rileggere, ad un anno dall’esordio della pandemia, i risultati della prima survey AIRO che raccoglieva l’esperienza della regione più colpita, attraverso le risposte dei direttori dei Centri di radioterapia della Lombardia21.   Oltre il 75% degli ospedali era diventato centro COVID-19 entro i primi giorni di marzo e, seguendo le indicazioni istituzionali, oltre l’80% dei Direttori aveva deciso di interrompere o modificare i trattamenti per alcune patologie. La riduzione dell’attività clinica in circa la metà dei centri è stata del 10–50% e più della metà dei centri aveva personale in quarantena (da una a 12 persone fuori servizio).

Le conclusioni del report descrivevano una reazione rapida ed efficace dei reparti di radioterapia lombardi, che ha consentito di trovare in breve tempo un equilibrio tra la cura dei pazienti oncologici e la sicurezza loro e del personale sanitario che li assisteva, e fornendo al contempo ogni possibile supporto nelle attività di contenimento del COVID-19.

Il frutto di questi sforzi risulta evidente da una successiva survey, realizzata a giugno 2020, nel corso della cosiddetta “fase 2” della pandemia22. Il 42% dei centri lombardi era riuscito a proseguire in sicurezza già in fase 1, con una riduzione dell’attività clinica ≤ 10%; durante la fase 2 il 30,3% dei centri era tornato al volume pre-pandemia e addirittura il 42,4% riportava un aumento dell’attività, da correlare probabilmente alle modifiche nei trattamenti chirurgici e sistemici di cui abbiamo accennato all’inizio ed alla necessità di recuperare i trattamenti precedentemente differiti.

Nel complesso, dall’inizio della pandemia, il 18,2% non ha dichiarato modifiche e solo 3 centri (il 9,1%), hanno ridotto le proprie attività.

In fase 1, i centri con personale in quarantena sono stati 19 (il 57,6%), contro i 6 (il 18,2%) della fase 2, a dimostrazione della particolare attenzione alle misure anti-contagio.

Basandosi sui primi report e sui risultati di questa indagine svolta in Lombardia, l’analisi dell’impatto della pandemia sulla pratica clinica dei Centri di Radioterapia è stata allargata all’intero Paese, attraverso un questionario online (32 domande a risposta multipla) somministrato ai 176 Direttori dei Dipartimenti Italiani di Radioterapia Oncologica, membri dell’AIRO, tra il 6 e il 16 aprile 2020, nella cosiddetta prima fase.

La maggior parte dei centri è stata costretta a riorganizzare le proprie attività terapeutiche e ambulatoriali: una delle strategie più utilizzate prevedeva il ricorso a regimi ipofrazionati (73,6%), come da indicazione delle maggiori società scientifiche internazionali di radioterapia23.

La riprogrammazione delle liste di attesa dei pazienti è stata effettuata in 78 strutture (62,4%) ma non ha interessato le prime visite ambulatoriali, che hanno continuato ad essere assicurate quasi ovunque.

Nessun centro ha chiuso, neppure tra le 85 strutture (68%) che sono diventate centri COVID-19, e l’impatto dell’emergenza sui volumi complessivi di attività clinica è stato contenuto: 38 centri (30,4%) hanno ridotto il carico di lavoro del 10-30% e 11 (8,8%) del 30-50%.

Come per la survey dedicata alla Lombardia, la naturale evoluzione di questa è stato un successivo approfondimento, realizzato tra il 10 giugno e il 13 luglio 2020, sulle misure intraprese durante la fase 2 della pandemia per ripristinare il normale carico di lavoro e tornare a una nuova normalità24.

Grazie a tutte le misure adottate per limitare il contagio tra il personale ei pazienti, la maggior parte dei centri (61,8%) non ha riportato alcuna riduzione oppure una diminuzione dell’attività clinica inferiore al 10%, quindi molto marcata di quella dell’Europa (38% centri che ha segnalato una riduzione <80%) e degli Stati Uniti (84% centri che ha segnalato una riduzione <80%). Un risultato eccezionale, considerando quanto il nostro Paese sia stato colpito dalla pandemia fin dal suo esordio.

Con l’avvento della fase 2, nei centri italiani si è assistito ad un progressivo riallineamento dell’attività clinica ai volumi precedenti alla pandemia, con la riattivazione dei trattamenti precedentemente interrotti o posticipati.

In associazione alla stesura di questi report, la Società Italiana di Radioterapia e Oncologia Clinica (AIRO) ha individuato la necessità di fornire raccomandazioni pratiche sulla gestione di particolari situazioni cliniche, quali i tumori del distretto testa/collo e la somministrazione di Radioterapia Intraoperatoria e/o di Brachiterapia.

Come sottolineato dalle società scientifiche europea ed americana, la gestione dei pazienti affetti dai tumori del distretto testa/collo è quella che forse richiede la richiede la maggiore attenzione25  in termini di erogazione delle cure e di protezione del personale sanitario: chi gestisce questi pazienti ha un rischio maggiore di essere esposto all’infezione, pertanto, volendo garantire l’accesso alle cure oncologiche anche durante le fasi più gravi dell’epidemia, è necessario massimizzare la protezione del personale.

Lo scenario in cui ci troviamo, in un periodo di risorse limitate e di difficoltà logistiche legate ai trattamenti chirurgici e sistemici da intersecare con la radioterapia, ci obbliga ridefinire i paradigmi di trattamento; ma tre principi cardine del trattamento radioterapico dei pazienti affetti da tumori del testa/collo, restano validi26:

– la RT ad intento curativo deve essere considerata non differibile;

–  le interruzioni del trattamento dovrebbero essere ridotte al minimo;

– standard di qualità adeguati sono necessari per l’erogazione dei trattamenti.

Come accennavamo, un altro aspetto della Radioterapia che richiede precise indicazioni pratiche per la gestione in uno scenario di pandemia, è la Radioterapia interventistica (IRT, brachiterapia, BT) ed, in altra misura,  la radioterapia intraoperatoria (IORT). Si tratta di opzioni di trattamento con potenzialità salvavita che ritardare od omettere potrebbe peggiorare la prognosi generale della malattia. Appare quindi necessario anche in queste situazioni, garantire l’erogazione dei trattamenti nella piena sicurezza di professionisti, pazienti e operatori sanitari27.

Nei casi di RT endocavitaria e/o interstiziale dove è richiesta l’anestesia, l’indicazione definitiva dipende dalla valutazione della necessità e della disponibilità di un’unità di terapia intensiva.

La situazione attuale rappresenta una sfida enorme per la comunità oncologica globale; tuttavia, ogni crisi porta con sé anche l’opportunità di sviluppare ed espandere le nostre conoscenze, per sfruttare con intelligenza le possibilità tecniche e le risorse a nostra disposizione.

L’Oncologia Medica – AIOM

La pandemia da Sars-Cov2 ha comportato, soprattutto nella prima fase e soprattutto in alcune Regioni, la necessità di importanti cambiamenti delle strutture sanitarie non pronte all’impatto dell’ondata di malati28-30.

Le attività di Oncologia Medica si sono inizialmente ridotte per quanto attiene la quota di ricoveri ma l’attività di somministrazione di trattamenti in regime di DH o ambulatoriale è rapidamente ripresa. Nelle primissime settimane di marzo 2020 si è cercato di ridurre il numero di trattamenti sulla base del rapporto beneficio-rischio tra il possibile effetto della terapia ed il rischio per il paziente di contrarre l’infezione. L’AIOM ha prodotto rapidamente un documento31 che dettagliava la necessità di modificare comportamenti e attività al fine di garantire l’effettuazione dei trattamenti indifferibili ed il rinvio, il più limitato possibile, dei trattamenti in cui il bilancio beneficio-rischio fosse sbilanciato a favore del rischio. Per tale motivo i trattamenti adiuvanti e le terapie di prima linea, superato lo shock della prima settimana, sono ripresi a cadenza regolare, mentre le terapie dalla seconda linea in poi sono state rinviate di qualche settimana. Già all’inizio di maggio la somministrazione della terapia ha ripreso la cadenza regolare e le degenze sono state riaperte quasi ovunque. In collaborazione con altre Società Scientifiche sono stati poi prodotti altri documenti per richiedere la garanzia della continuità e dell’accesso in sicurezza alle cure oncologiche32-35. Nelle ondate successive si è verificata nuovamente la necessità di impiegare parte del personale per l’assistenza ai pazienti COVID ma senza reale ripercussione sull’attività di trattamento.

La modifica sostanziale si è osservata per quanto concerne i controlli ambulatoriali. Nei primi mesi tutta l’attività di follow up è stata sospesa ed i contatti con i pazienti  sono stati effettuati per via telefonica o telematica, riprogrammando i controlli successivi sulla base della situazione clinica dei pazienti, fornendo visita in presenza immediata a coloro che presentavano sospetto di recidiva, visita in presenza dilazionata, con le cadenze tipiche del follow up della specifica patologia, per coloro in cui non veniva evidenziata necessità clinica. Le visite di rivalutazione dei pazienti in trattamento sono state effettuate acquisendo gli esami di rivalutazione e, in caso di esito favorevole, ripresa, direttamente in DH/MAC (Macroattività Ambulatoriale Complesssa), del trattamento come da programma. Qualora invece la rivalutazione evidenziasse motivi per modificare il programma terapeutico il paziente veniva contattato per la visita e la definizione del programma successivo. L’attività di prima visita non ha subito modificazioni di rilievo, nel senso che non sono stati sospesi gli ambulatori dedicati a questo, ma il ritardo delle diagnosi legato alla non disponibilità di accertamenti e la riduzione dell’attività chirurgica hanno, di fatto, ridotto la mole di prime visite.

Una importante criticità è stata, infatti, la riduzione della disponibilità di esami diagnostici36 (quantizzabile tra -13 e -17% su base annua, con punte fino a -34% nella fase della prima ondata) e dal blocco delle attività di screening oncologico che, purtroppo, sono poi riprese solo a macchia di leopardo.

I dati disponibili, fonte IQVIA36, mostrano infatti come le nuove diagnosi si siano ridotte nel 2020 dell’11% rispetto al 2019, con picchi fino al 15%, gli interventi chirurgici del 18%, con picchi fino al 24%, il numero di nuovi trattamenti farmacologici del 13%, con picchi al 18%. Non ci sono, però, dati disponibili sulla riduzione del totale dei trattamenti e, ad esempio, nella realtà da me diretta a Bergamo il numero di accessi MAC è rimasto sostanzialmente stabile, evidenziando quindi una assenza di reale riduzione delle terapie nei pazienti già in trattamento. Una drastica riduzione, pari al 16% si è verificata invece per i ricoveri in Oncologia, dove, però, è necessario considerare che per 3 mesi (25% dell’anno) il reparto di Oncologia è rimasto chiuso.

Una indagine condotta da IQVIA37 a campione, su circa 110 rispondenti, ha evidenziato una riduzione del numero di visite in presenza, un impiego di modalità telematiche di visite stabilizzatosi intorno al 16%. Il 24% dei rispondenti ha però riferito un impatto negativo dei ritardi nel trattamento.

Una interessante Survey effettuata in due strutture italiane38  ha valutato l’impatto che la pandemia ha avuto nella visione dei pazienti durante la prima ondata della pandemia. In tale analisi solo il 9.4% dei pazienti dichiara di aver avuto qualche ritardo nell’accesso al trattamento e solo l’8% dichiara di aver avuto la sensazione di una riduzione significativa nel livello di assistenza, mentre nel 75% dei casi viene riferito di non aver notato nessuna differenza rispetto al periodo pre-COVID nella gestione dei pazienti nelle realtà di Oncologia medica.

Quello che comunque ci dovrebbe aver insegnato la pandemia è che il sistema deve essere sempre pronto a gestire problematiche emergenziali e che, di conseguenza, occorre la disponibilità di risorse economiche e umane per stabilizzare le attività routinarie ed avere un paracadute pronto per la gestione di eventi imprevisti. Inoltre è necessaria la ristrutturazione del sistema in ottica di una migliore collaborazione tra le realtà ospedaliere ed il territorio, aiutate anche da meccanismi informatici e tecnologici in grado di parlarsi tra loro per una corretta gestione a distanza dei pazienti.

Questo è anche quanto riportato nel documento di FOCE (ConFederazione Oncologi Cardiologi Ematologi), di cui AIOM è gruppo costituente, che è stato recentemente inviato alle Istituzioni39, ConFederazione attraverso la quale era stata effettuata la richiesta di priorità alla vaccinazione COVID per i pazienti oncologici in trattamento, che ha portato al documento ministeriale sulle priorità del marzo 2021.

Conclusioni

La crisi pandemica ha determinato un importante ritardo diagnostico e terapeutico dei pazienti affetti da cancro, che richiede oggi un investimento importante. Un investimento in risorse per le strutture che si occupano di malati oncologici. Un investimento organizzativo per fare affluire questi pazienti nelle strutture deputate nel più breve tempo possibile. Un investimento nelle reti oncologiche che possono guidare questa ripresa, garantendo il miglior trattamento nel minor tempo possibile a ciascun paziente. Richiedei infine un invetimento tecnologico per poter dare inizio ad un profondo cambiamento del complesso mondo delle visite/consulenze/controlli ambulatoriali, oggi largamente effettuabili in remoto, come il periodo pandemico ha ampiamente dimostrato, con un grosso risparmio economico per tutti.

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13° Rapporto - Capitolo 7

Ripercussioni della pandemia sui volumi di cura dei pazienti neoplastici