a cura di S. Della Torre, R. Curcio, S. DiBella, A. Galeassi, R. Bollina – Unità Operativa Oncologia Medica, ASST Rhodense; D. Petruzzelli, S. Rota, D. Castelli – La Lampada di Aladino Onlus

Al 06/04/2021 si contano 110.000 decessi correlati al COVID in Italia dall’inizio della pandemia nel marzo 2020. Fin dai primi mesi è stato chiaro come le popolazioni a maggior rischio di contrarre l’infezione in forma grave e di morire di Sars-Cov2 fossero gli anziani e le persone fragili con comorbilità, tra questi i pazienti oncologici. Un gruppo di ricerca internazionale ha recentemente presentato i dati su 18.650 pazienti oncologici, il cui tasso di mortalità per COVID è stato del 25,6%, con 4.243 deceduti, ben al di sopra dei tassi della popolazione generale, mostrando chiaramente come la mortalità sia alta nei pazienti onco-ematologici e come il cancro andrebbe considerato tra i fattori di rischio per le complicanze da COVID insieme agli altri noti come età avanzata, sesso maschile, presenza di comorbilità internistiche[1].

Dopo il fallimento delle misure contenitive nel debellare definitivamente l’infezione, l’unica speranza è ormai da mesi rivolta alla vaccinazione di massa della popolazione, partendo proprio dalla tutela delle persone più fragili. I dati di efficacia dei vaccini nella popolazione oncologica sono limitatissimi, nel trial BNT162b2 su vaccino a mRNA ad esempio solo il 3.7% dei 43.450 soggetti arruolati risultava affetto da cancro. Nonostante questo in una recente review, che ha analizzato la vulnerabilità del paziente oncologico di fronte all’infezione da Sars-Cov2, si raccomanda l’inserimento dei pazienti oncologici nelle categorie con accesso prioritario alla vaccinazione[2], [3]. Lo stesso da mesi è consigliato dalle principali società scientifiche oncologiche nazionali e internazionali.

In questo contesto nel marzo u.s., in una fase peraltro di incertezza in molte regioni italiane sull’organizzazione di un Piano Vaccinale efficace, ci siamo chiesti quale fosse il percepito dei pazienti riguardo i vaccini. Sono informati? Ne hanno timore? Si vaccinerebbero?

Abbiamo proposto ai pazienti in trattamento oncologico attivo presso l’ASST-Rhodense un questionario al fine di comprendere quali potessero essere le aspettative, i dubbi e l’adesione al piano vaccinale. Abbiamo raccolto i dati dal 03/03/2021 al 30/03/2021, giorno in cui abbiamo iniziato la somministrazione delle vaccinazioni anti COVID presso il nostro Reparto per i pazienti in terapia sistemica.

La popolazione in studio è composta unicamente da pazienti in trattamento farmacologico endovenoso e/o orale in fase adiuvante o metastatica di malattia, esclusi i trattamenti ormonali. Si tratta prevalentemente di pazienti con tumori solidi. Hanno aderito alla compilazione dei questionari 213 pazienti, con età media di 64 anni. 46% uomini, 54% donne. Sono rappresentati differenti tipologie tumorali. (Figura 1)

Figura 1

21 pazienti sui 213 intervistati hanno contratto il virus in vari momenti della Pandemia, prevalentemente in forma sintomatica (62%), 7 con necessità di ricovero ospedaliero. In tutti gli studi pubblicati nel corso della pandemia, i tassi di infezione nei pazienti con cancro sia in trattamento attivo che non, si sono dimostrati maggiori che nella popolazione generale. Vi è comunque un’enorme variabilità nelle casistiche analizzate, probabilmente per differenti criteri di selezione dei pazienti e periodi di osservazione[4], [5].

I pazienti positivi insieme ad altri 13 (16%) hanno dichiarato di avere subito delle modifiche del piano di cure oncologiche (rinvii/sospensioni) a causa della pandemia. Testimonianza che, in linea con il 70% delle oncologie italiane, siamo riusciti nell’intento di permettere alla maggioranza dei pazienti di proseguire i programmi di cura. Nel nostro caso questo è stato possibile principalmente grazie allo spostamento dell’attività e di tutto il personale medico, infermieristico e assistenziale dal presidio di Garbagnate, identificato come centro COVID, al presidio di Rho meno esposto nella prima ondata alla gestione dei pazienti infetti. (Figura 2)

Figura 2

Al momento dell’inizio della nostra Survey era attivo in regione Lombardia unicamente il piano vaccinale per gli Over-80, dopo l’avvio a gennaio della campagna vaccinale per il personale sanitario. In ambulatorio le domande relative al vaccino erano ancora poche, probabilmente perché sembrava ancora lontana la possibilità di averli in tempi rapidi, visti anche le problematiche innegabili della gestione iniziale. Dei nostri 21 pazienti Over-80 si erano già prenotati per la vaccinazione in 17.

Uno dei primi quesiti che abbiamo posto ai pazienti è se abitualmente si vaccinassero contro l’influenza e se lo avessero fatto quest’anno, ritenendo che la predisposizione del soggetto alla vaccinazione stagionale già potesse in qualche modo influenzare la disponibilità a vaccinarsi contro il COVID. Il 47% dei pazienti ha risposto di vaccinarsi abitualmente, il 50% di averlo fatto quest’anno. Solo un lievissimo aumento nonostante un’importante Campagna vaccinale e di sensibilizzazione del Ministero della Salute che nel giugno 2020 ribadiva “l’importanza della vaccinazione antinfluenzale in particolare nei soggetti al alto rischio di tutte le età per semplificare la diagnosi e la gestione dei casi sospetti, dai i sintomi simili tra Covid-19 e Influenza”. Le nostre percentuali sono in linea con quelle della popolazione generale in Italia, che purtroppo si posiziona solo in settima posizione in Europa con una copertura vaccinale del 52.7% a fronte di un obiettivo europeo del 75%. Se si restringe il campo alla popolazione dei malati oncologici la percentuale di vaccinati per le stagioni  2016/17 e 2017/18 è stata addirittura solo del 19%[6].

La percentuale dei pazienti disponibili a vaccinarsi contro il COVID è risultata nella nostra ricerca decisamente maggiore (85%) rispetto all’adesione al vaccino antinfluenzale. In questo caso l’80% degli intervistati ritiene addirittura che il paziente oncologico dovrebbe avere priorità alla vaccinazione. Questo nonostante ci siano sicuramente più dati relativi all’efficacia e alla sicurezza del vaccino antinfluenzale nei pazienti oncologici di quanto, come abbiamo già sottolineato, non ve ne siano per il vaccino anti COVID. Uno studio recente multicentrico prospettico italiano su 1260 pazienti oncologici trattati con immunoterapia evidenzia come il vaccino antinfluenzale non solo non abbia alcun impatto negativo sulle terapie ma addirittura porti un vantaggio di sopravvivenza[7]. Probabilmente questa discrepanza di predisposizione al vaccino si spiega con una percezione e una conoscenza maggiore dei rischi correlati all’infezione da COVID da parte dei pazienti rispetto alla conoscenza dei pericoli di una “banale” influenza, che ha comunque dei tassi di mortalità che possono raggiungere il 9.5% nei malati oncologici5. Da qui nasce la riflessione su quanto sia fondamentale l’informazione per portare i pazienti ad una scelta consapevole. Siamo probabilmente molto lontani da una comunicazione efficace riguardo i rischi legati all’influenza e la conseguente importanza della copertura vaccinale. Consapevoli comunque che a volte lo scetticismo è difficile da combattere: tra gli intervistati il 74% di coloro che sono contrari al vaccino anti COVID, non si è vaccinato nemmeno per l’influenza!

Quello che è certo dalla nostra Survey è che il mondo di Media è quello da cui si attingono la maggior parte delle informazioni. Tutti i nostri pazienti si sono informati tramite TV, giornali o internet, ma quello che colpisce è come in prevalenza tali informazioni sono state definite confuse o contradditorie. Solo il 20% le ritiene chiare ed esaustive. Forse per questo oltre il 90% dei pazienti ritiene che ci sia bisogno per loro di una maggiore informazione. Il punto di riferimento per la maggior parte degli intervistati (89%) è l’oncologo, al quale affiderebbero anche la decisione sul timing del vaccino. Il medico di famiglia è stato interpellato riguardo la vaccinazione solo dal 32% degli intervistati. In questi dati ritorna, come in molte altre indagini effettuate, quanto sia lontana l’alfabetizzazione sanitaria nella popolazione italiana e di quanto sia più facile informarsi tramite i Media che non cercare degli interlocutori adeguati [8].

All’ultima domanda del questionario: “Ti vaccineresti contro il COVID” su un totale di 213 pazienti 182 (85%) hanno risposto sì, 23 no (10.7%). 8 non hanno risposto. In pochi sono spaventati dal vaccino, la principale preoccupazione, che riguarda circa la metà dei pazienti, è che possa interferire con le cure oncologiche. La maggior parte preferirebbe probabilmente per questo effettuare la vaccinazione presso l’oncologia di riferimento (64%), rispetto a farla in altri luoghi (23%). Confrontando questi dati con un recente sondaggio francese viene da chiedersi se queste percentuali sarebbero state differenti in altri momenti della pandemia. Nella casistica raccolta in 4 centri oncologici in Francia tra il novembre e il dicembre 2020 il 16.6% dei pazienti dichiarava di essere contrario al vaccino,  il 53.7% di essere disponibile a vaccinarsi appena possibile, il 29.7% di non essere ancora pronto[9]. Oggi con la disponibilità del vaccino, le maggiori informazioni a riguardo e la ricaduta nella “terza ondata” gli indecisi sarebbero meno anche tra i pazienti francesi?

In data 15 marzo 2021 AIFA ha dichiarato di avere deciso di estendere in via del tutto precauzionale e temporanea, in attesa dei pronunciamenti dell’EMA, il divieto di utilizzo del vaccino AstraZeneca Covid19 su tutto il territorio nazionale, in linea con analoghi provvedimenti adottati da altri Paese europei” a seguito della segnalazione di possibili eventi avversi gravi e in alcuni casi fatali in soggetti sottoposti a vaccino. Tutto questo è stato riportato dai Media in maniera invasiva ed allarmante. La nostra indagine era giunta a circa metà della raccolta dei questionari. Questo ci ha permesso, nella consapevolezza della numerosità del campione, di guardare con curiosità se in qualche modo la notizia avesse potuto influenzare i nostri pazienti. Si è evidenziato un incremento dei pazienti indecisi o contrari dopo le notizie su Astrazeneca. I pazienti che rifiutano il Vaccino sono 7/111 (6,3%) pre-Astrazeneca e 16/102 (15.6%) post-Astrazeneca, rispettivamente 2 e 6 gli indecisi. Vi è inoltre un lieve aumento della percezione che vi siano dei rischi nella vaccinazione, pur rimanendo invariata la paura che questo possa interferire con le cure oncologiche. Per questo probabilmente il desiderio di condividere la scelta di vaccinarsi o meno con il proprio oncologo incrementa notevolmente, dal 28% tra gli intervistati prima del comunicato al 90% dopo (Figure 3 e 4).

Figure 3 e 4

Dall’indagine emerge come l’informazione rivesta un ruolo centrale e strategico nei percorsi di cura in genere, particolarmente in situazioni di emergenza come quella analizzata. Le emozioni entrate in gioco in questa pandemia, unite a informazioni mal comunicate, si possono tradurre in un deficit di approccio al sistema di cura e di adesione ai trattamenti da parte del paziente se non adeguatamente indirizzate.

L’oncologo medico ne esce come la figura di riferimento per il paziente, quasi esclusiva, a testimonianza di un atto di fiducia e affidamento, ma che rischia di lasciare solo l’oncologo nelle scelte e nell’adozione delle strategie terapeutiche. Dall’altra parte il medico di medicina generale, che avrebbe dovuto rappresentare il primo interlocutore per avere informazioni corrette e/o attendibili, è stato poco coinvolto nella scelta della vaccinazione. D’altronde siamo stati tutti testimoni quest’anno di pandemia di come sia carente la comunicazione tra medicina del territorio e ospedale, evidenziando tutte le criticità in termini identitari e organizzativi di un Sistema che poco comunica e che richiederà un’attenta riorganizzazione.

Vi è necessità di investire in futuro su una differente collaborazione tra tutte le figure impegnate e coinvolte nella gestione del paziente, in particolare in ambito oncologico dove la malattia comporta un impatto globale sul paziente e sulla sua vita. Modificare l’engagement del paziente, che dovrebbe passare da passeggero a co-pilota nel suo percorso di cura, coinvolgere maggiormente le Associazioni di volontariato, la cui assenza obbligata in questi mesi si è fatta sentire, potrebbero essere alcuni degli spunti da cui partire per migliorare gli outcomes assistenziali e comunicativi, oltre al piano medico e assistenziale. Le Associazioni dei pazienti, che hanno compiuto un lungo e consolidato processo di maturazione particolarmente nell’ultimo decennio, potrebbero rappresentare uno snodo fondamentale e indispensabile aiutandoci a identificare i giusti percorsi di cura, di comunicazione e di condivisione.

Note

1. ^ Saini KS et al Mortality in patients with cancer and coronavirus disease 2019: A systematic review and pooled analysis of 52 studies. EJC 2020;139:43-50.

2. ^ Polack FP et al. Safety and efficacy of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine. NEJM 2020; Dec10.

3. ^ Ribas A et al. Priority Covid-19 vaccination for patients with cancer while vaccine supply is limited. Cancer Discov 2021;11:233-236

4. ^ Aschele C et al. Incidence of SARS-CoV-2 Infection Among Patients Undergoing Active Antitumor Treatment in Italy. JAMA Oncol. 2021;7(2):304-306.

5. ^ Onder et al. Case-fatality rate and characteristics of patients dyngi in relation to COVID-19 in Italy. JAMA J Am Med Assoc 2020; 32(18):1775-6.

6. ^ Rosano A et al. Investigating the impact of influenza on excess mortality in all ages in Italy during recent season. Int J Infect Dis 2019; 88:127-134. Cancer Discov 2021; 11:233-236.

7. ^ Bersanelli M, Buti S, Banna GL, et al. Impact of influenza syndrome and flu vaccine on survival of cancer patients during immunotherapy in the INVIDIa study. Immunotherapy 2020; 12: 151–159.

8. ^ FAVO, Report sondaggio “Le voci contano”, 2019.

9. ^ Barrière J et al. Acceptance of SARS-CoV-2 vaccination among French patients with cancer: a cross-sectional survey. Annals of Oncology; Published online 29 January 2021.

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13° Rapporto - Capitolo 16

Indagine sul percepito dei pazienti oncologici in trattamento rispetto al vaccino anti Covid-19