8. Prioritarizzazione dei percorsi diagnostico-terapeutici per i pazienti neoplastici in epoca di pandemia

a cura di D. Ugo – Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS, Roma; S. Cascinu– Università Vita-Salute, IRCCS – Ospedale San Raffaele, Milano

Il cancro è una patologia tempo-dipendente. Il ritardo nell’intervallo tra diagnosi e trattamenti chirurgici, chemio e radioterapici produce un impatto negativo sulla sopravvivenza che è stato largamente documentato nel carcinoma mammario (1), colorettale (2), della cervice uterina (3) e del fegato (4) già da diversi anni.

Uno studio americano condotto su più di 2 milioni di pazienti affetti da carcinoma non metastatico della mammella, della prostata, del polmone (non a piccole cellule) e del colon, ha documentato come un intervallo di inizio cure ridotto sia infatti associato ad una minore mortalità per tutte le suddette neoplasie (5).

Eppure si stima che durante le prime 12 settimane di pandemia, a causa dell’occupazione e della riorganizzazione dei percorsi ospedalieri dovuta al Covid, siano stati cancellati circa 28 milioni di interventi chirurgici (6). Pur trattandosi di una stima, riguardante nel 90% dei casi la patologia benigna, stiamo ormai affrontando il 14° mese dall’inizio dell’emergenza globale.

Il ritardo o la cancellazione, sono stati imputati alla necessità di dover riconvertire posti letto di degenza per l’area Covid, la messa a disposizione delle Unità di Terapia Intensiva, la scarsa disponibilità di emotrasfusioni, nonché a motivi legati alle risorse di personale (7).

Gli effetti collaterali, dovuti a questo ritardo, sono scarsamente immaginabili. Uno studio inglese ha stimato un incremento del 7-9% del tasso di mortalità da carcinoma della mammella, del 15-16% della mortalità da tumore colorettale, di circa il 5% per le neoplasie polmonari e di circa il 6% per quelle esofagee, che si vedrà nei prossimi anni rispetto all’epoca pre-pandemica. Inoltre, lo stesso studio stimava un totale di anni di vita persa (years of life lost- YLL) di circa 59, 204, 63 e 229 anni per le stesse neoplasie (8).

È molto probabile che un altro effetto negativo possa essere il ritardo non solo della chirurgia ma anche dell’inizio delle chemio- e radio-terapie complementari.

Uno studio canadese ha mostrato come durante la pandemia, l’attività presso il Dipartimento di radioterapia dell’Ospedale Universitario di Montreal, si sia ridotta del 12%; questa riduzione è stata maggiore nei tumori della prostata e del sistema nervoso centrale, nonché riportata anche a carico di mammella, tumori gastrointestinali e pazienti che richiedevano trattamenti palliativi. Eppure, solo in pochi casi si trattava di una sospensione del trattamento a causa di infezione da Covid, ma per la maggioranza, le sospensioni erano correlate ai cambiamenti gestionali del dipartimento ovvero generate da richieste dal paziente. Inoltre il 27% dei pazienti hanno subito un ritardo alla radioterapia di oltre 28 giorni (9).

Un trend ancora più preoccupante è stato riportato nel B-MaP-C study che ha analizzato l’impatto della pandemia su circa 3700 pazienti inglesi affette da carcinoma della mammella trattate in 64 Breast Units inglesi. Secondo gli autori, circa il 59% ha avuto un management alterato dalla pandemia, che ha portato ad un bridging verso la terapia endocrina in caso di scarso accesso alla chirurgia, nonché a soprassedere alla ricostruzione mammaria immediata, nonostante solo l’1% del campione sia risultata positiva al Covid (10).

In generale, gli effetti della pandemia hanno prodotto danni collaterali e a risentirne sono stati in primis i malati oncologici che hanno visto alterati i loro percorsi e perso i benefici di un trattamento multidisciplinare. La quantificazione di questi effetti negativi sarà disponibile solo nei prossimi anni e sarà importante avere una esatta comprensione per gestire scenari futuri.

Questo scenario sottende quanto sia vitale l’organizzazione e la prioritarizzazione dei percorsi di cura per i pazienti affetti da neoplasie, soprattutto in ambito pandemico.

Le restrizioni dovute al periodo pandemico hanno infatti bloccato la mobilità interregionale, con una ripercussione nei percorsi di cura e di mobilitò verso centri ad alto volume o di riferimento. Si è quindi resa necessario il rafforzamento dell’oncologia a livello territoriale, e sicuramente le Regioni che avevano già in essere la Rete Oncologica, si sono trovate in una posizione avvantaggiata.

Se infatti in un primo momento, la gestione sanitaria si è focalizzata sull’appiattire la curva dei contagi, l’approccio è notevolmente cambiato nel corso della seconda e della terza ondata, che ha coinciso con l’inizio del piano vaccinale. La riprogrammazione dell’attività sanitaria dovrà adesso rispondere a criteri sia clinici che etici, nonché tenere in considerazione la patologia neoplastica alla stessa stregua della patologia tempo-dipendente, dove a differenza della specialità cardiovascolare, il tempo non si conta in minuti od ore, ma in settimane che possono notevolmente impattare sulla sopravvivenza globale, libera da malattia e sulla qualità di vita dei pazienti neoplastici.

Bibliografia

1. Bleicher RJ. Timing and Delays in Breast Cancer Evaluation and Treatment. Ann Surg Oncol. 2018 Oct;25(10):2829-2838. doi: 10.1245/s10434-018-6615-2. Epub 2018 Jul 2. PMID: 29968031; PMCID: PMC6123282.
2. Massarweh NN, Haynes AB, Chiang YJ, Chang GJ, You YN, Feig BW, Cormier JN. Adequacy of the National Quality Forum’s Colon Cancer Adjuvant Chemotherapy Quality Metric: Is 4 Months Soon Enough? Ann Surg. 2015 Aug;262(2):312-20. doi: 10.1097/SLA.0000000000000859. PMID: 25185467; PMCID: PMC4345158.
3. Chen CP, Kung PT, Wang YH, Tsai WC. Effect of time interval from diagnosis to treatment for cervical cancer on survival: A nationwide cohort study. PLoS One. 2019 Sep 4;14(9):e0221946. doi: 10.1371/journal.pone.0221946. PMID: 31483834; PMCID: PMC6726236.
4. Tsai WC, Kung PT, Wang YH, Kuo WY, Li YH. Influence of the time interval from diagnosis to treatment on survival for early-stage liver cancer. PLoS One. 2018 Jun 22;13(6):e0199532. doi: 10.1371/journal.pone.0199532. PMID: 29933395; PMCID: PMC6014663.
5. Cone EB, Marchese M, Paciotti M, Nguyen DD, Nabi J, Cole AP, Molina G, Molina RL, Minami CA, Mucci LA, Kibel AS, Trinh QD. Assessment of Time-to-Treatment Initiation and Survival in a Cohort of Patients With Common Cancers. JAMA Netw Open. 2020 Dec 1;3(12):e2030072. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.30072. PMID: 33315115; PMCID: PMC7737088.
6. COVIDSurg Collaborative. Elective surgery cancellations due to the COVID-19 pandemic: global predictive modelling to inform surgical recovery plans. Br J Surg. 2020 Oct;107(11):1440-1449. doi: 10.1002/bjs.11746. Epub 2020 Jun 13. PMID: 32395848; PMCID: PMC7272903.
7. Søreide K, Hallet J, Matthews JB, Schnitzbauer AA, Line PD, Lai PBS, Otero J, Callegaro D, Warner SG, Baxter NN, Teh CSC, Ng-Kamstra J, Meara JG, Hagander L, Lorenzon L. Immediate and long-term impact of the COVID-19 pandemic on delivery of surgical services. Br J Surg. 2020 Sep;107(10):1250-1261. doi: 10.1002/bjs.11670. Epub 2020 Apr 30. PMID: 32350857; PMCID: PMC7267363.
8. Maringe C, Spicer J, Morris M, Purushotham A, Nolte E, Sullivan R, Rachet B, Aggarwal A. The impact of the COVID-19 pandemic on cancer deaths due to delays in diagnosis in England, UK: a national, population-based, modelling study. Lancet Oncol. 2020 Aug;21(8):1023-1034. doi: 10.1016/S1470-2045(20)30388-0. Epub 2020 Jul 20. Erratum in: Lancet Oncol. 2021 Jan;22(1):e5. PMID: 32702310; PMCID: PMC7417808.
9. Roberge D, Delouya G, Bohigas A, Michalowski S. Catching the Wave: Quantifying the Impact of COVID on Radiotherapy Delivery. Curr Oncol. 2020 Dec 25;28(1):152-158. doi: 10.3390/curroncol28010018. PMID: 33704183; PMCID: PMC7816192.
10. Dave RV, Kim B, Courtney A, O’Connell R, Rattay T, Taxiarchi VP, Kirkham JJ, Camacho EM, Fairbrother P, Sharma N, Cartlidge CWJ, Horgan K, McIntosh SA, Leff DR, Vidya R, Potter S, Holcombe C, Copson E, Coles CE, Cutress RI, Gandhi A, Kirwan CC; B-MaP-C study collaborative. Breast cancer management pathways during the COVID-19 pandemic: outcomes from the UK ‘Alert Level 4’ phase of the B-MaP-C study. Br J Cancer. 2021 Mar 25:1–10. doi: 10.1038/s41416-020-01234-4. Epub ahead of print. Erratum in: Br J Cancer. 2021 Apr 12;: PMID: 33767422; PMCID: PMC7993073.