24. L’importanza dell’accesso vascolare nel percorso di cura del paziente oncologico

a cura di P. Basili – Ambulatorio I.G.A.V. Impianto e Gestione degli Accessi Venosi, IFO – IRE Istituto Nazionale Tumori di Roma – IRCCS; C. Carnaghi – Unità Operativa Oncologia Medica Humanitas, Catania; D. Elisei – Ospedale di Macerata, Consiglio Regionale Marche

Negli ultimi anni, grazie alle nuove terapie e alla diagnosi precoce, è stato possibile incrementare la sopravvivenza del malato oncologico. Ora, l’obiettivo successivo e non meno rilevante, è quello di offrire a questo incremento una maggiore qualità della vita come auspicato in modo giustamente rilevante dalla comunità dei pazienti e dei loro caregivers.

Secondo i dati dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM) sarebbero 3,6 milioni i malati oncologici sul territorio, con circa mille nuovi casi ogni giorno. Per il trattamento di questa patologia trova grande spazio la terapia endovenosa. È ormai noto che per infondere diversi tipi di chemioterapici e farmaci di supporto necessari a questi percorsi terapeutici, spesso è necessario posizionare al paziente un accesso venoso centrale. Pertanto, al fine di definire il miglior processo assistenziale finalizzato a rispondere a specifici bisogni di salute, è fondamentale porre l’attenzione sulla scelta appropriata e proattiva dell’accesso vascolare nel paziente oncologico a garanzia di una responsabile e sicura somministrazione del trattamento terapeutico.

In base alla tipologia delle terapie che richiedono un Accesso Vascolare in Oncologia, la somministrazione endovenosa riguarda il 100% delle terapie immunologiche, il 90% delle terapie di supporto e di palliazione, mentre solo il 60% riguarda la chemioterapia.

Questi dati indicano chiaramente l’importanza che l’Accesso Venoso assume per i trattamenti clinici e che, pertanto, diviene necessario che a pieno titolo rientri precocemente nel percorso diagnostico terapeutico assistenziale (PDTA).

Questo aspetto rientra nell’area clinica della facilitazione e della sicurezza delle cure e incide anche sulla sfera psicologica del malato. In questi anni si è potuta riscontrare una maggiore compliance del paziente con un posizionamento precoce dell’accesso venoso, che invece diviene spesso causa di disagio quando viene proposto durante il percorso di cura. Questo perché potrebbe essere percepito come peggioramento della malattia.

L’inserimento precoce del sistema di accesso venoso inoltre permetterebbe una scelta più appropriata e condivisa tra clinico e paziente, fin dove possibile, tra le diverse tipologie di cateteri venosi che la tecnologia attualmente offre.

Durante il trattamento chemioterapico inoltre dobbiamo garantire una gestione dell’accesso venoso basata sulle evidenze, prevenendo le complicanze e offrendo ai pazienti dei modelli organizzativi che prevedano la presa in carico totale del paziente portatore di accesso venoso.  Sappiamo anche che le complicanze che un accesso venoso potrà avere, possono dipendere anche da una cattiva scelta del tipo di sistema, da una errata scelta della tempistica di inserimento e del tipo di paziente che stiamo valutando. Dobbiamo porre attenzione su tutti questi fattori per favorire la riduzione delle complicanze infettive, trombotiche o meccaniche e per non permettere che la complicanza stessa possa diventare una sorta di malattia nella malattia.

Nella realtà clinica, spesso, ancora si tende a sottovalutare questi aspetti, utilizzando accessi venosi periferici non indicati per l’infusione di alcuni tipi di farmaci sottoponendo l’assistito non solo ad un continuo stress, ma anche ad un danno vasale con graduale riduzione del patrimonio venoso disponibile.

La maggior parte dei pazienti oncologici sono soprattutto persone che, al di fuori delle ore passate in ospedale per la somministrazione dei farmaci, conducono una vita normale. svolgono i lavori più disparati e possono essere liberi professionisti, artigiani e comunque lavoratori a minor tutela che hanno necessità di lavorare fin dove possibile per sostenersi economicamente. Hanno una famiglia, una vita sociale, e degli hobbies. Se volessimo definire il quadro sinteticamente potremmo dire che il paziente non fa il “malato” di professione.

Alcune considerazioni riferite alla parte “non clinica” del paziente oncologico sono legate alla complessità e alla durata del percorso di cura, nonché nella scelta del dispositivo, pertanto dobbiamo tener conto di altri aspetti:

• dove è domiciliato il paziente rispetto all’Ospedale che lo segue;
• se vicino alla sua abitazione esiste un Ambulatorio o un Ospedale che si occupa di gestione degli accessi venosi;
• Se il paziente vive solo o ha un caregiver che possa aiutarlo;

Una intervista semi strutturata somministrata nel 2014 a 100 pazienti, condotta dal personale infermieristico  di un Ambulatorio Accessi Vascolari di un Centro di riferimento Oncologico, che si proponeva di evidenziare l’impatto psicologico, sociale e pratico nei portatori di accessi venoso di tipo PICC, ha messo in evidenza alcuni aspetti in termini di qualità di Vita. Ne vengono riportati  solo alcuni per dare una piccola visione della problematica:

• Solo il 53% dei pazienti portatori di PICC abitava in città. I restanti erano distribuiti fra provincia e regione ed l’11% addirittura fuori regione.
• Il 44% di questi pazienti erano lavoratori attivi (il resto studenti, disoccupati, pensionati, ecc.)
• Il 18% viveva solo.

Non ultimo si rileva che i tempi di percorrenza erano mediamente 2 ore fra andata e ritorno e questo spesso solo per eseguire la medicazione del PICC che richiede 10/15 minuti. Questi risultati hanno poi evidenziato quanto sia importante e di impatto sulla organizzazione quotidiana del malato, la scelta di un accesso vascolare idoneo.

Questo implica l’importanza di conoscere fin da subito le loro abitudini per indicare quale catetere potrebbe essere più consono al loro stile di vita, considerando il loro punto di vista estetico e la funzionalità dell’accesso venoso stesso. A tal fine risulta sicuramente utile il poter consegnare al paziente, prima della scelta dell’accesso venoso, un libretto informativo scritto in modo chiaro  e comprensibile anche ai non addetti ai lavori. All’interno è opportuno descrivere i tipi di catetere, le modalità di inserimento, di gestione e i consigli utili per convivere con il sistema senza avere troppi disagi o causare danni.

Per questo è necessario ribadire che la valutazione della necessità di un Accesso Venoso deve essere fatta al momento della presa in carico del paziente oncologico e che la scelta del dispositivo più appropriato dovrebbe essere effettuata da un Team Esperto di Accessi Vascolari (VAT – Vascular Access Team) e condivisa con il medico oncologo, il paziente e il caregiver.

Il VAT, consiste in un Team Multidisciplinare (Medico – Infermieristico) di esperti sia per l’impianto che per la gestione dei diversi VAD (Vascular Access Device)

Per procedere all’impianto il VAT deve adottare un atteggiamento pro-attivo che consideri:

• La sicurezza del paziente
• L’efficacia clinica del dispositivo
• La costo-efficacia della scelta
• La durata dei tempi di cura
• La miglior compliance del soggetto portatore del catetere venoso

Con queste premesse, si punta ad ottenere una procedura standardizzata che consenta di minimizzare i rischi e le complicanze legate all’impianto adottando un approccio proattivo e basato sulle Evidenze Scientifiche.

Il VAT nella scelta dell’Accesso Venoso tiene conto delle principali raccomandazioni e delle Linee Guida Internazionali considerando i seguenti aspetti:

• Terapia prescritta
• Durata della terapia
• Valutazione fisica
• Storia clinica del paziente
• Risorse assistenziali disponibili
• Disponibilità del dispositivo
• Preferenza del paziente.

Ad oggi possiamo contare su un’ampia disponibilità di cateteri e tecnologie avanzate che si differenziano per durata, metodo di inserimento e gestione, garantendo elevati standard procedurali in termini di sicurezza ed efficacia.

Tra i più utilizzati troviamo:

• i PICC, indicati per la somministrazione ripetuta di chemioterapia, antibiotici, nutrizione parenterale ed emoderivati, infusione di cellule staminali e per frequenti prelievi. Sono utilizzabili sia in ambito ospedaliero che domiciliare, consigliati per un periodo medio di permanenza. Sono molto versatili e di facile utilizzo ma non sono dotati di un comfort non elevatissimo.
• i cateteri totalmente impiantati (PORT) appropriati per l’uso infrequente (= o < 1 volta/settimana) e i cateteri tunnellizzati, raccomandati per l’uso frequente (quotidiano o plurisettimanale) indicati per la somministrazione di chemioterapia, antibiotici, nutrizione parenterale ed emoderivati e infusione di cellule staminali. Entrambi utilizzabili sia in ambito ospedaliero che domiciliare per periodi a medio-lungo termine.
• I cateteri MIDLINE sono cateteri venosi periferici e pertanto non utilizzabili quando l’infusione di un dato farmaco richiede la via venosa centrale. Sono dei cateteri stabili esteriormente identici al PICC e che richiedono la medesima gestione. Può essere utilizzato per infondere farmaci di supporto a anche chemioterapici che non sono lesivi per le pareti venose se infusi perifericamente, nutrizione parenterale non iperosmolare e trasfusioni di sangue.

Tutti i cateteri citati possono essere utilizzati per il prelievo di campioni ematici seguendo delle semplici procedure specifiche.

Resta inteso che talvolta le condizioni cliniche o fisiche del paziente o il tipo di infusioni necessarie alla cura, inducono ad una scelta obbligata del sistema. Dunque, inserito il dispositivo, il paziente inizierà a “convivere” con il catetere posizionato all’inizio del trattamento sino alla rimozione che avverrà in base alla tipologia di catetere posizionato ed alla situazione clinica. Anche la rimozione del sistema dovrebbe essere una scelta condivisa consigliando di non lasciare in situ un dispositivo non utilizzato dato che nessuno di questi è esente da rischi di complicanze. Se la sua permanenza non è più indispensabile e non porta nessun vantaggio per quanto riguarda il percorso di cura, il rapporto rischio/beneficio è completamente sbilanciato. Eccezion fatta per i sistemi completamente impiantati che richiedono un piccolo intervento per la rimozione. Per questi ultimi si tende ad una permanenza più lunga ma non illimitata.

Abbiamo sottolineato in precedenza come la gestione corretta del dispositivo consista in un approccio Evidence Based che ha come obiettivo il rapido riconoscimento di segni e sintomi di complicanze, il mantenimento della sua funzionalità nonché il cambio della medicazione che può essere eseguita dal VAT, se effettuata in ambito ospedaliero o ambulatoriale, oppure dal Caregiver, se adeguatamente formato, in ambito domiciliare.

Risale al 2014 una prima sperimentazione condotta dal VAT TEAM degli IFO di Roma relativa alla esecuzione della medicazione dei PICC a domicilio da parte di caregivers appositamente formati. Lo studio denominato “Home PICC home” ha messo in evidenza l’assenza di complicanze “gravi” nel braccio domiciliare anche rispetto al braccio ambulatoriale. L’esito positivo di questo studio ha favorito la possibilità, per altro auspicata da tempo dal Ministero della Salute, di predisporre la “home care” laddove possibile . Presso il medesimo Centro, a breve, partirà uno studio analogo denominato ARCO (Assistenza Remota al Caregiver Oncologico) con l’aggiunta del supporto telematico. Infatti la medicazione eseguita a casa dal caregiver sarà seguita e guidata in teleassistenza da personale infermieristico esperto.

Le “Linee di indirizzo organizzative e delle raccomandazioni per la Rete Oncologica che integra l’attività ospedaliera per acuti e post acuti con l’attività territoriale”,  emanate da Agenas e approvate dalla Conferenza Stato-Regioni il 17 aprile 2019, prevedono un modello organizzativo delle Reti oncologiche in grado di sviluppare un collegamento tra ospedale e territorio, favorendo la flessibilità e lo spostamento nell’ambito dei diversi setting assistenziali (domicilio, ospedalizzazione domiciliare, cure intermedie, day hospital, ricovero ordinario).

La pandemia SARS-COV-2 ha accelerato il percorso che porta verso la telemedicina e la teleassistenza ed in questo periodo ha già portato notevoli cambiamenti comportamentali ed organizzativi. L’ambito degli accessi venosi potrebbe certamente trovarne applicazione e giovamento favorendo lo sviluppo dei moduli assistenziali di cure intermedie o le articolazioni del Chronic Care Model come auspicato dai principali stakeholders in ambito oncologico.

In questo contesto è stata creta la RETE ITALIANA PICC (https://retepicc.it/) con lo scopo di indirizzare i pazienti verso i professionisti sul territorio nazionale in grado di erogare prestazioni qualificate in ambito di accesso vascolare. La Rete ha lo scopo di assistere  i pazienti che si trovano occasionalmente lontano da casa o nelle varie località nazionali favorendo  così l’assistenza in caso di trasferte legate alle cure, al lavoro o anche durante periodi di vacanza.

Infatti in Italia esistono alcuni centri Oncologici di riferimento in cui si sono sviluppati nel tempo VAT Multidisciplinari che si occupano in toto dell’impianto, della gestione e della formazione, promuovendo in modo attivo la cultura dell’Accesso Venoso e diffondendo i concetti sopra citati.

Crediamo sia evidente come questi dispositivi siano fondamentali per creare il continuum of care in ogni fase di malattia del paziente oncologico ed è proprio per questo che occorre puntare sulla diffusione della cultura dell’accesso venoso. Per farlo è essenziale una formazione adeguata per la scelta, l’impianto e la gestione, ma è fondamentale anche avere un modello organizzativo adeguato alle esigenze del paziente ed alla rilevanza del dispositivo vascolare perché i sistemi di accesso venoso sono dei preziosi alleati nel percorso di cura del paziente oncologico e non debbono essere considerati dei pericolosi o scomodi intrusi.

Concludendo si può affermare che l’utilizzo e la scelta del giusto catetere vascolare, l’impianto e la sua successiva gestione devono essere inseriti nei percorsi diagnostico-terapeutici in oncologia (PDTA), per la sicurezza delle cure, per la sicurezza degli operatori sanitari e per la qualità di vita dei pazienti.

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13° Rapporto - Capitolo 24

L’importanza dell’accesso vascolare nel percorso di cura del paziente oncologico

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