26. Sindromi ereditarie e percorsi alto rischio eredo-familiare: attuali criticità, quadro normativo in itinere, obiettivi e azioni nelle diverse aree di intervento

• L’evoluzione e le criticità dei PDTA Alto Rischio Eredo-Familiare. Le nuove prospettive in atto
  a cura di S. Testa – Fondazione Mutagens ETS
• Test genetici: iter di accertamento e criticità
  a cura di E. Lucci Cordisco – Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma e Gruppo di Lavoro Genetica Oncologica SIGU
• Test di profilazione molecolare su dna tumorale: prospettive per un ulteriore strumento di screening di soggetti con varianti patogenetiche germinali
  a cura di F. Buttitta – Università degli Studi G. d’Annunzio Chieti-Pescara, U.O.S. Diagnostica Molecolare Presidio Ospedaliero Clinicizzato di Chieti, Gruppo di Lavoro Tumori Ereditari SIAPeC
• La gestione del rischio eredo-familiare. Il modello dell’High Risk Center (HRC)
  a cura di B. Bonanni – S.C. Divisione di Prevenzione e Genetica Oncologica, High RiskCenter, Istituto Europeo di Oncologia IRCCS, Milano
• L’importanza della multidisciplinarietà nella presa in carico delle persone con sindromi di suscettibilità ereditaria ai tumori
  a cura di C. Oliani – UOC Oncologia Polesana AULSS 5 Regione Veneto, AIFET – Associazione Italiana Familiarità Ereditarietà Tumori
• La necessità di disporre di linee guida nazionali per la presa in carico di soggetti (malati e sani a rischio) portatori di sindromi ereditarie. Anticipazioni dal tavolo dilavoro AIOM
  a cura di A. Russo – Oncologia Medica Policlinico Giaccone di Palermo, Dipartimento di Discipline Chirurgiche, Oncologiche e Stomatologiche all’Università di Palermo, Tavolo AIOM per la stesura di Linee Guida Nazionali sui Tumori Ereditari

Abstract del capitolo:

L’attuazione dei PDTA Alto Rischio Eredo-familiare ha finora subito notevoli ritardi ed evidenziato diversi limiti. Oggi si intravedono alcuni segnali che potrebbero rappresentare una svolta nella loro piena attuazione. L’AIOM ha avviato un tavolo di lavoro per l’approvazione di Linee Guida Nazionali sui Tumori Ereditari: del tavolo fanno parte i clinici delle diverse specialità (oncologi, genetisti, anatomopatologi, chirurghi oncologici, senologi, ginecologi, gastro-enterologi, urologi, radiologi, psicologi, ecc.) e i rappresentanti di alcune organizzazioni di pazienti. Tra le persone e le famiglie sta crescendo la consapevolezza sulle sindromi ereditarie, anche grazie all’attivismo delle organizzazioni dei Pazienti e alle iniziative delle società scientifiche. Le stesse aziende farmaceutiche e le aziende biotech spingono per una più ampia e piena attuazione dei nuovi protocolli terapeutici per tali pazienti, anche a seguito dei promettenti risultati offerti dalle sempre più numerose sperimentazioni cliniche. In questo scenario evolutivo si prospettano le condizioni per attuare un ampio programma di prevenzione primaria e secondaria, in grado di evitare le malattie, quando possibile, o perlomeno di diagnosticarle più precocemente.

In passato si stimava che solo il 5-10% dei tumori fosse associato ad una condizione genetica ereditaria di predisposizione a neoplasie. Tale percentuale secondo dati recenti potrebbe arrivare fino al 17%. I geni finora identificati sono 89, responsabili di circa 50 sindromi ereditarie. Fino ai nostri giorni, per definire la presenza o meno di sindromi ereditarie, le indagini mutazionali sono state rivolte soprattutto o quasi esclusivamente ai pazienti con storia personale e familiare di cancro e nella maggior parte dei casi hanno riguardato un numero limitato di geni noti per essere associati ad un alto rischio di sviluppo di cancro o sindromi tumorali specifiche. Oggi, grazie al sequenziamento di nuova generazione – Next Generation Sequencing, NGS vi è la possibilità di sequenziare contemporaneamente molte decine o centinaia di interi geni in un tempo ristretto, a partire da numerosi campioni biologici ottenuti da altrettanti pazienti oncologici. Si sono pertanto aperti nuovi scenari che possono aiutare a caratterizzare come ereditarie alcune forme neoplastiche in precedenza non riconoscibili come tali.

Per la presa in carico di pazienti e familiari a probabile o confermato rischio genetico circa 20 anni fa è stato creato presso lo IEO l’High Risk Center (HRC), sotto il coordinamento della Divisione di Prevenzione e Genetica Oncologica e in piena interattività con tutti gli altri specialisti. L’HRC è cresciuto ed è stato perfezionato nel tempo, con lo scopo di offrire una struttura specialistica multi-disciplinare. Questa include sia la presa in carico clinica completa in un percorso personalizzato, sia la possibilità di afferire a programmi specifici di ricerca. I compiti del HRC non riguardano solo la conferma dello status di rischio germinale ma, come è ormai da qualche tempo, una cooperazione ancora più attiva con Oncologi Medici, Ginecologi Oncologi e Gastroenterologi Oncologi per fornire, in fast tracking, il dato germinale actionable a fini terapeutici target. La presa in carico globale si estende alla gestione diretta di tutti gli appuntamenti e di tutte le agende in slot dedicati al HRC. Questo chiaramente facilita molto le cose per pazienti e familiari che possono eseguire i controlli quasi sempre nella stessa giornata.

L’identificazione e la gestione dei percorsi di prevenzione e terapia delle persone con predisposizione ereditaria ai tumori sono di pertinenza di numerosi specialisti della sanità. L’esperienza delle Breast Unit ha fatto da apripista al coinvolgimento del genetista in tutti i gruppi multidisciplinari di patologia neoplastica, in particolare quelli per la patologia gastroenterica, ginecologica e della prostata. Tutto questo sta facendo crescere la consapevolezza della necessità della presa in carico delle persone ad alto rischio eredo-familiare, con l’obiettivo di offrire percorsi di prevenzione diagnosi e cura mirati in tutte le Regioni italiane. La necessità di un organico

Il paziente oncologico con sindrome ereditaria, così come il soggetto sano con variante patogenetica di un gene che predispone all’insorgenza di un tumore, necessita di una presa in carico globale e di una gestione integrata dei propri percorsi diagnostico-terapeutici. Tuttavia, non esiste ad oggi una “Linea Guida”, non sono presenti standard di riferimento specifici per la consulenza genetica oncologica e per i percorsi clinici associati e solo di recente sono state sviluppate esperienze assistenziali basate su modelli organizzativi che risultano spesso diversi tra loro. Inoltre, i recenti progressi tecnologici e terapeutici hanno lanciato nuove sfide per la presa in carico di soggetti con sindrome ereditaria. Per far fronte a tutte queste nuove sfide e alla significativa disomogeneità che esiste ancora tra le regioni italiane, l’Associazione Italiana di Oncologia Medica (AIOM), ha promosso la stesura delle prime Linee Guida nazionali sui Tumori Eredo-Familiari, che vedranno la piena partecipazione dei rappresentanti di numerose Società Scientifiche. Le nuove Linee Guida sui Tumori Eredo-Familiari rappresenteranno un punto di riferimento per i clinici e i professionisti appartenenti a vari ambiti scientifici. Lo scopo sarà quello di formulare specifiche “raccomandazioni volte a migliorare e standardizzare la pratica clinica”, ad offrire al paziente sull’intero territorio nazionale la possibilità della “migliore cura” e al soggetto sano con predisposizione ereditaria ai tumori “i migliori percorsi preventivi e diagnostici”, oltre a garantire un importante riferimento basato sull’evidenza per le istituzioni nazionali e regionali e per gli organismi regolatori.