a cura di D. D’Ugo, L. Lorenzon – Fondazione IRCCS Policlinico Universitario “A. Gemelli” / SICO P. Pedrazzoli, R. Caccialanza – Fondazione IRCCS Policlinico “San Matteo”

Nei momenti di massimo stress per l’organismo, ad esempio nell’affrontare un intervento di chirurgia oncologica maggiore o nel corso dei trattamenti chemioterapici, con farmaci biologici e di radioterapia, il fabbisogno di nutrienti essenziali cresce in maniera consistente per l’attivazione di processi metabolici che nulla hanno a che fare con l’accumulo di grasso patologico, ma che portano l’individuo ad uno stato di malnutrizione. Questa condizione, soprattutto in corso di alcuni trattamenti oncologici cronici e per gli esiti degli stessi, può essere caratterizzata da un incremento del peso corporeo associato ad una perdita di massa magra (sarcopenia).

La malnutrizione del paziente oncologico provoca un prolungamento della permanenza in ospedale dopo gli interventi chirurgici, un aumento delle complicanze postoperatorie, un incremento del rischio di sviluppare tossicità durante i trattamenti oncologici attivi e della conseguente necessità di interromperli o ridurne l’intensità (con potenziale riduzione dei tassi di risposta), l’aumento della mortalità ed il peggioramento dello stato funzionale e della qualità di vita.

Il campo della nutrizione clinica ha visto negli ultimi anni uno sviluppo rapidissimo. L’importanza di un approccio nutrizionale specialistico e multidisciplinare, soprattutto in corso di cure mediche o chirurgiche oncologiche, è fondamentale ed in grado di influenzare l’esito stesso delle cure a cui il paziente viene sottoposto. La valutazione nutrizionale prima dell’intervento chirurgico per il cancro è un elemento chiave per ridurre il rischio di eventi avversi post-operatori, così come documentato in sia in studi prospettici che retrospettivi [1]. In particolare, nei pazienti affetti da neoplasie gastrointestinali da sottoporre a intervento chirurgico, la malnutrizione o la iponutrizione (assunzione orale inadeguata per un periodo superiore a due settimane) sono state entrambe correlate a un ricovero prolungato, ad un aumento della morbilità, dell’ileo post-operatorio e delle riammissioni, nonché a tassi di mortalità più elevati [1].

La letteratura scientifica indica che oltre il 70% dei pazienti con cancro è affetto da malnutrizione, in percentuale superiore alla prevalenza riportata in altre coorti ospedalizzate [2].

Tuttavia, il tasso riportato varia ampiamente tra gli studi e le diverse discipline. Il tasso di malnutrizione è stato riportato del 31-39% in pazienti con carcinoma del colon-retto ricoverati per essere sottoposti a chirurgia elettiva [3], anche se studi condotti negli Stati Uniti riportano una prevalenza inferiore al 15% [4]. Circa un quinto dei pazienti con carcinoma mammario è malnutrito [5] e allo stesso modo, circa il 28% dei pazienti con carcinoma pancreatico sottoposti presenta un certo grado di malnutrizione [4]. Ulteriormente, circa il 16% dei pazienti con carcinoma esofageo riferisce una perdita di peso involontaria [6] e circa il 23% dei pazienti con carcinoma gastrico o esofageo è malnutrito [4,7].

Questo problema impatta maggiormente i pazienti oncologici affetti da malattia metastatica: fino a un terzo dei pazienti con metastasi peritoneale sottoposti a chirurgia citoriduttiva (CRS) e chemioterapia intraperitoneale ipertermica (HIPEC) sono stati classificati come malnutriti [8] e la prevalenza di malnutrizione proteica è stata segnalata fino al 46% nei pazienti con sarcomi dei tessuti molli retroperitoneali candidati a resezione multiviscerale [9].

Uno studio multicentrico osservazionale francese sulla malnutrizione nei pazienti anziani ha documentato che la prevalenza di questa condizione è significativamente correlata all’età dei pazienti con carcinoma mammario: la malnutrizione è stata segnalata nel 32% dei pazienti di età superiore ai 70 anni rispetto al 18% dei giovani sottogruppo [10].

Tuttavia, la moltitudine di diversi parametri utilizzati per studiare e valutare lo stato nutrizionale in questi studi clinici sottolinea la mancanza di accordo su una chiara definizione del concetto di malnutrizione [11], e questo può influenzare le differenti percentuali riportate. Sulla base di questo background, la European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) ha raccomandato di valutare i pazienti per malnutrizione usando uno strumento di screening validato, e coloro giudicati a rischio dovrebbero essere ulteriormente studiati. La valutazione clinica dovrebbe essere eseguita utilizzando l’indice di massa corporea (BMI), l’indice di massa grassa libera (FFMI) e la valutazione involontaria della perdita di peso. La malnutrizione deve quindi essere definita come un BMI <18.5 o la combinazione di perdita di peso involontaria (> 10% del peso abituale o> 5% in un periodo di 3 mesi) e BMI <20 o <22 kg / m2 (rispettivamente in pazienti di età inferiore a o di età superiore a 70 anni) o FFMI <15 o <17 kg / m2 (rispettivamente nelle femmine o nei maschi) [12].

La malnutrizione, la denutrizione, la cachessia e la sarcopenia sono tutti problemi ben noti, e quindi gli interventi per risolverli svolgono un ruolo cruciale nel prevenire le complicazioni derivanti da queste condizioni. Purtroppo l’aderenza alle linee guida e alle raccomandazioni sinora pubblicate è molto bassa nella pratica clinica usuale, con l’eccezione di esperienze virtuose.

Un recente studio americano ha dimostrato che solo il 38% delle fellowship in oncologia chirurgica colorettale e gastrointestinale, utilizza un percorso strutturato di screening nutrizionale preoperatorio. I chirurghi sono responsabili della valutazione nutrizionale nell’85% dei casi e, sebbene la maggior parte degli interventi chirurgici sia eseguita in regime elettivo, la valutazione dello stato nutrizionale è condotta nel reparto chirurgico nella metà dei casi [14].

Nonostante ciò, è stato documentato come l’implementazione della valutazione nutrizionale, l’uso di immuno-nutrizione e l’adesione ai protocolli di enhanced recovery after surgery (ERAS), sia una strategia sicura e costo-effettiva nei pazienti affetti da carcinoma del colon retto da sottoporre a chirurgia elettiva [15].

Nel 2002 nasce l’ERAS Society, una società scientifica che pone il fine della sua ricerca nel “Enhanced Recovery After Surgery” ossia un potenziamento dei percorsi clinici prima e dopo l’atto chirurgico per massimizzare i risultati e minimizzare le complicanze. Questa società ha prodotto numerose linee guida specifiche per varie branche della chirurgia oncologica ponendo un accendo fondamentale sul supporto nutrizionale specializzato, elemento fondamentale da una parte per un recupero ottimale ed un ritorno precoce e sicuro alle attività quotidiane del paziente, dall’altra per facilitare l’adesione alle cure oncologiche successive, quando necessarie. Nell’ambito dell’Oncologia Medica, è sempre più evidente la necessità che la collaborazione tra oncologi e nutrizionisti clinici divenga sistematica. Negli ultimi anni, è migliorata la sensibilità su questa tematica, non solo a livello istituzionale, ma anche tra gli operatori sanitari.

Il Gruppo di Lavoro Intersocietario AIOM-SINPE-F.A.V.O. ha elaborato delle Raccomandazioni relative alla gestione nutrizionale in Oncologia e, successivamente, la Carta dei Diritti all’Appropriato e Tempestivo Supporto Nutrizionale per i Pazienti Oncologici, che è servita da spunto al Ministero della Salute per pubblicare, nel dicembre 2017, le Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici nel contesto dell’attuazione dell’Accordo Stato-Regioni 224/CSR 14/12/2017: Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici lunedì 18 dicembre 2017 (http://www.regioni.it/sanita/2017/12/18/conferenza-stato-regioni-del-14-12-2017-accordo-sul-documento-recante-linee-di-indirizzo-sui-percorsi-nutrizionali-nei-pazienti-oncolo-gici-544249/).

Lo stesso Gruppo intersocietario ha anche evidenziato, a seguito di una survey su base nazionale, la necessità urgente di favorire l’empowerment dei pazienti, che è indispensabile per favorire l’aderenza alle cure e mantenere un’alimentazione corretta nel corso del follow-up anche in presenza di patologia cronica e/o di guarigione [16-17].

Considerando l’importanza che il supporto nutrizionale sta acquistando per il paziente candidato ad intervento di chirurgia oncologica e/o terapia sistemica, è ormai evidente come la valutazione e la terapia nutrizionale rappresentino un innegabile diritto che deve essere garantito ad ogni paziente oncologico, sia esso trattato con terapie mediche, radioterapia o con chirurgia.

Nonostante le solide evidenze scientifiche avvalorino quanto sopra riportato, la consapevolezza delle conseguenze negative della malnutrizione nel malato oncologico è ancora insufficiente sia tra gli operatori sanitari coinvolti nella gestione clinica che tra i pazienti, anche a causa del circolare, tramite vari canali, di una non corretta e adeguata informazione. Proprio per questo motivo, anche la European Society of Surgical Oncology ha aderito alla mission della ERAS® Society nella cosiddetta ERAS coalition, per promuovere la consapevolezza tra gli oncologi chirurgici sulla malnutrizione, per incoraggiare la valutazione nutrizionale e migliorare la pratica per le migliori opzioni di trattamento [1].

Studi molto recenti, anche relativi a “real world data” internazionali, hanno ribadito nuovamente la necessità di colmare urgentemente il gap tra le evidenze scientifiche osservazionali e la pratica clinica corrente, nella quale dovrebbero essere concretamente implementati di percorsi diagnosti e terapeutici specifici per le diverse tipologie di neoplasia, finalizzati a valutare precocemente il rischio nutrizionale nei pazienti, supportare gli stessi in modo appropriato, consentendo il miglioramento dei risultati clinici e della qualità di vita [18,19]. Data la rilevanza dell’argomento, la ESPEN ha difatti pubblicato diverse raccomandazioni e linee guida, comprensivi di definizioni e criteri diagnostici validati [11-12; 20-22]: tra questi, l’uso di uno screening del rischio nutrizionale (NSR) basato sul BMI, la perdita di peso, la ridotta assunzione di cibo e la severità della malattia [23].

Altri includono il Malnutrition Universal Screening Tool, il Nutritional Risk Screening 2002, il Mini Nutritional Assessment, lo Short Nutritional Assessment Questionnaire, e il Malnutrition Screening Tool e Subjective Global Assessment [24]. In particolare, il Mini Nutritional Assessment sembra identificare più pazienti “a rischio”, mentre il Nutritional Risk Screening 2002 valuti meglio la malnutrizione esistente [25]. Proprio per questo, la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) ha recentemente suggerito un approccio in due fasi: il primo screening per identificare lo stato “a rischio” mediante l’uso di qualsiasi strumento di screening convalidato ed in un secondo momento, la valutazione per la diagnosi e la classificazione della gravità della malnutrizione [26]. L’uso di questi strumenti, tuttavia, nella comunità oncologica chirurgica è ampiamente trascurato, come documentato da una recente indagine globale condotta dalla ESSO [27].

L’ESPEN ha inoltre recentemente enfatizzato i passaggi per aggiornare l’assistenza nutrizionale per le persone affette da cancro, tra cui “utilizzare interventi nutrizionali multimodali con piani personalizzati, compresa l’assistenza focalizzata sull’aumento dell’assunzione nutrizionale”.

Difatti, non secondario è inoltre il ruolo dell’alimentazione nel preservare la qualità di vita e prevenire le patologie metaboliche che possono essere associate al rischio di recidive nei pazienti lungoviventi e/ o guariti. Le evidenze scientifiche sull’impatto di dieta, peso e nutrizione nella prevenzione oncologica non primaria e sul rischio di recidiva sono ad oggi limitate. La quantità e qualità della ricerca in questo ambito, diversamente da quanto riportato per la prevenzione primaria, sono spesso insufficienti per formulare conclusioni definitive. Progetti di ricerca multicentrici con casistiche adeguate e metodi standardizzati sono quindi necessari per migliorare la qualità delle evidenze e fornire risposte cliniche adeguate, anche con l’eventuale supporto da parte di personale specializzato in merito agli aspetti motivazionali e psicoterapeutici.

In futuro, lo sviluppo di strumenti educativi e l’introduzione di medici dedicati nei team multidisciplinari sono altamente raccomandati in tutte le specialità dell’oncologia medica e chirurgica. Un esempio di nuova piattaforma, è il programma Life Long Learning (LLL) in Nutrizione Clinica e Metabolismo, lanciato di recente, fornito da ESPEN e sviluppato con il supporto dell’Unione Europea. Questa piattaforma educativa mira a fornire una qualifica post-laurea in Nutrizione Clinica; i moduli di apprendimento sono stati accreditati dall’Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS) e, si spera, contribuiranno positivamente all’implementazione della pratica clinica quotidiana.

In questo contesto, è nato un progetto con il supporto di Alleanza Contro il Cancro (ACC), in collaborazione con la Fondazione IRCCS Policlinico Universitario “A. Gemelli” di Roma, la Fondazione IRCCS Policlinico “San Matteo” di Pavia, AIMAC e F.A.V.O., si prefigge di lavorare ad un programma che porti 1) ad implementare in modo sistematico la valutazione e il supporto nutrizionale nei pazienti oncologici in tutte le fasi terapeutiche,

  • all’attivazione o implementazione della ricerca clinica e traslazionale; con il fine ultimo di migliorare i risultati clinici in termini di outcome e qualità di vita, 3) all’attuazione concreta delle Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici in tutte le fasi della malattia.

Il suddetto programma potrà articolarsi in studi clinici multicentrici osservazionali di intervento nei diversi setting di cura, con le seguenti finalità:

  • creare un network multidisciplinare di specialisti (chirurghi / gastroenterologi / oncologi / nutrizionisti clinici / dietisti) afferenti agli IRCCS che aderiscono a ACC e con il contributo di AIMAC e F.A.V.O., finalizzato all’implementazione dei percorsi nutrizionali per i pazienti oncologici in tutte le fasi della malattia;
  • consolidare l’evidenza relativa all’impatto della malnutrizione/sarcopenia sui risultati clinici;
  • implementare protocolli di intervento nutrizionale precoce, che possono, a seconda del setting e della patologia, prevedere il counseling abbinato o meno ai supplementi nutrizionali orali, la nutrizione artificiale, eventualmente anche con l’ausilio di nuove tecnologie informatizzate e la valutazione di parametri immunologici e del microbioma;
  • elaborare protocolli gestionali relativi allo screening e al supporto nutrizionale integrati con i protocolli terapeutici oncologici;
  • fornire indicazioni utili al miglioramento della qualità di vita e alla riduzione del rischio di patologie metaboliche ai pazienti lungoviventi e/o guariti anche in merito agli aspetti motivazionali e psicoterapeutici;
  • migliorare la formazione in materia di tematiche nutrizionali degli operatori sanitari che, a vario titolo, hanno in cura i pazienti oncologici.

Bibliografia essenziale

  1. Sandrucci S, Beets G, Braga M, Dejong K, Demartines N. Perioperative nutrition and enhanced recovery after surgery in gastrointestinal cancer patients. A position paper by the ESSO task force in collaboration with the ERAS society (ERAS coalition). Eur J Surg Oncol 2018; 44: 509-514.
  2. Lim SL, Ong KC, Chan YH, Loke WC, Ferguson M, Daniels L. Malnutrition and its impact on cost of hospitalization, length of stay, readmission and 3-year mortality. Clin Nutr 2012; 31: 345-50.
  3. Schwegler I, von Holzen A, Gutzwiller JP, Schlumpf R, Mühlebach S, Stanga Z. Nutritional risk is a clinical predictor of postoperative mortality and morbidity in surgery for colorectal cancer. Br J Surg 2010; 97: 92-7.
  4. McKenna NP, Bews KA, B Al-Refaie W, Colibaseanu DT, Pemberton JH, Cima RR, Habermann EB. Assessing malnutrition before major oncologic surgery: one size does not fit all. J Am Coll Surg 2020 Feb 5. pii: S1072-7515(20)30124-1. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2019.12.034. [Epub ahead of print].
  5. Hébuterne X, Lemarié E, Michallet M, de Montreuil CB, Schneider SM, Goldwasser F. Prevalence of malnutrition and current use of nutrition support in patients with cancer. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2014; 38: 196-204.
  6. Bozzetti F; SCRINIO Working Group. Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients. Support Care Cancer 2009; 17: 279-84.
  7. Gianotti L, Fumagalli Romario U, De Pascale S, Weindelmayer J, Mengardo V, Sandini M, Cossu A, Parise P, Rosati R, Bencini L, Coratti A, Colombo G, Galli F, Rausei S, Casella F, Sansonetti A, Maggioni D, Costanzi A, Bernasconi DP, De Manzoni G. Association between compliance to an enhanced recovery protocol and outcome after elective surgery for gastric cancer. Results from a western population-based prospective multicenter study. World J Surg 2019; 43: 2490-2498.
  8. Reece L, Dragicevich H, Lewis C, Rothwell C, Fisher OM, Carey S, Alzahrani NA, Liauw W, Morris D. Pre-operative nutrition status and postoperative outcomes in patients undergoing cytoreductive surgery and hyperthermic intraperitoneal chemotherapy. Ann Surg Oncol 2019; 26: 2622-2630.
  9. Previtali P, Fiore M, Colombo J, Arendar I, Fumagalli L, Pizzocri M, Colombo C, Rampello NN, Mariani L, Gronchi A, Codazzi D. Malnutrition and perioperative nutritional support in retroperitoneal sarcoma patients: results from a prospective study. Ann Surg Oncol 2019 Dec 17. doi: 10.1245/s10434-019-08121-0.
  10. Lacau St Guily J, Bouvard É, Raynard B, Goldwasser F, Maget B, Prevost A, Seguy D, Romano O, Narciso B, Couet C, Balon JM, Vansteene D, Salas S, Grandval P, Gyan E, Hebuterne X. NutriCancer: a French observational multicentre cross-sectional study of malnutrition in elderly patients with cancer. J Geriatr Oncol 2018; 9: 74-80.
  11. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, Compher C, Correia I, Higashiguchi T, Holst M, Jensen GL, Malone A, Muscaritoli M, Nyulasi I, Pirlich M, Rothenberg E, Schindler K, Schneider SM, de van der Schueren MA, Sieber C, Valentini L, Yu JC, Van Gossum A, Singer P. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr 2017; 36: 49-64.
  12. Cederholm T, Bosaeus I, Barazzoni R, Bauer J, Van Gossum A, Klek S, Muscaritoli M, Nyulasi I, Ockenga J, Schneider SM, de van der Schueren MA, Singer P. Diagnostic criteria for malnutrition – An ESPEN Consensus Statement. Clin Nutr 2015; 34: 335-40.
  13. Klek S, Chourdakis M, Bischoff S, Dubrov S, Forbes A, Galas A, Genton L, Gundogdu HR, Irtun O, Jagmane I, Jakobson-Forbes T, Jirka A, Kennedy N, Klimasauskas A, Khoroshilov I, Leon-Sanz M, Muscaritoli M, Panisic-Sekeljic M, Poulia KA, Schneider S, Siljamäki-Ojansuu U, Uyar M, Wanten G, Krznaric Z. Economy matters to fight against malnutrition: Results from a multicenter survey. Clin Nutr 2017; 36: 162-169.
  14. Williams JD, Wischmeyer PE. Assessment of perioperative nutrition practices and attitudes – A national survey of colorectal and GI surgical oncology programs. Am J Surg 2017; 213: 1010-1018.
  15. Rinninella E, Persiani R, D’Ugo D, Pennestrì F, Cicchetti A, Di Brino E, Cintoni M, Miggiano GAD, Gasbarrini A, Mele MC. NutriCatt protocol in the Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) program for colorectal surgery: The nutritional support improves clinical and cost-effectiveness outcomes. Nutrition 2018; 50: 74-81.
  16. Caccialanza R, Lobascio F, Cereda E, Aprile G, Farina G, Traclò F, Borioli V, Caraccia M, Turri A, De Lorenzo F, Pedrazzoli P; AIOM-SINPE-F.A.V.O. and Fondazione AIOM Working Group. Cancer-related malnutrition management: A survey among Italian Oncology Units and Patients’ Associations. Curr Probl Cancer. 2020 28:100554. doi: 10.1016/j.currproblcancer.2020.100554. Epub ahead of print.
  17. Gavazzi C, Sieri S, Traclò F, Sproviero A, Vandoni G, Ricci R, Stragliotto S, Zagonel V; AIOM-SINPE-F.A.V.O. working group. Changes in food habits in cancer patients in Italy: a survey. AIOM – SINPE – F.A.V.O.. Nutrition. 2018; 55-56:140-145.
  18. Caccialanza R, Goldwasser F, Marschal O, Ottery F, Schiefke I, Tilleul P, Zalcman G, Pedrazzoli P. Unmet needs in clinical nutrition in oncology: a multinational analysis of real-world evidence. Ther Adv Med Oncol. 2020; 12:1758835919899852.
  19. Pedrazzoli P, Caccialanza R, Cotogni P, Degli Esposti L, Perrone V, Sangiorgi D, Di Costanzo F, Gavazzi C, Santoro A, Pinto C. The Advantages of Clinical Nutrition Use in Oncologic Patients in Italy: Real World Insights. Healthcare (Basel). 2020 May 6;8(2):125.
  20. Guerra RS, Fonseca I, Sousa AS, Jesus A, Pichel F, Amaral TF. ESPEN diagnostic criteria for malnutrition – A validation study in hospitalized patients. Clin Nutr 2017; 36: 1326-1332.
  21. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hübner M, Klek S, Laviano A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC, Singer P. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin Nutr 2017; 36: 623-650.
  22. Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, Fearon K, Hütterer E, Isenring E, Kaasa S, Krznaric Z, Laird B, Larsson M, Laviano A, Mühlebach S, Muscaritoli M, Oldervoll L, Ravasco P, SolheimT, Strasser F, de van der Schueren M, Preiser JC. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017; 36: 11-48.
  23. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M; Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415-421.
  24. Anthony PS. Nutrition screening tools for hospitalized patients. Nutr Clin Pract 2008; 23: 373-82.
  25. Young AM, Kidston S, Banks MD, Mudge AM, Isenring EA. Malnutrition screening tools: comparison against two validated nutrition assessment methods in older medical inpatients. Nutrition 2013;29: 101-6
  26. Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, Gonzalez MC, Fukushima R, Higashiguchi T, Baptista G, Barazzoni R, Blaauw R, Coats A, Crivelli A, Evans DC, Gramlich L, Fuchs-Tarlovsky V, Keller H, Llido L, Malone A, Mogensen KM, Morley JE, Muscaritoli M, Nyulasi I, Pirlich M, Pisprasert V, de van der Schueren MAE, Siltharm S, Singer P, Tappenden K, Velasco N, Waitzberg D, Yamwong P, Yu J, Van Gossum A, Compher C, GLIM Core Leadership Committee; GLIM Working Group. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the global clinical nutrition community. Clin Nutr 2019;38:1-9. doi:10.1016/j. clnu.2018.08.002.
  27. Lorenzon L, Brandl A, Cortes Guiral D, Hoogwater F, Lundon D, Marano L, Montagna G, Polom K, Primavesi F, Schrage Y, Gonzalez-Moreno S, Kovacs T, D’Ugo D, Sandrucci S. Nutritional assessment in surgical oncology: An ESSO-EYSAC global survey. EJSO 2020; in press doi:https://doi.org/10.1016/j.ejso.2020.08.028.

Scarica questo capitolo in PDF:

Icona
12° Rapporto - Capitolo 17

Il supporto nutrizionale del paziente oncologico, criticità e prospettive future per un approccio personalizzato