14. I dilemmi etici dei medici oncologi: la micro-allocazione delle risorse in sanità (indagine 2020)

a cura di C. Collicelli, L. Durst – CNR CID Ethics, G. Beretta, M. Di Maio – AIOM, F. De Lorenzo – F.A.V.O.

Etica della allocazione delle risorse sanitarie in situazione di pandemia

Fra i tanti profili drammatici che la pandemia da coronavirus ha presentato all’attenzione dell’opinione pubblica, ve n’è uno molto importante, che solleva in termini nuovi una questione antica e di grande portata etica: il profilo dei principi etici di riferimento per la allocazione delle risorse in sanità in situazioni di scarsità rispetto ai bisogni di salute da garantire. Rispetto a questa problematica, la pandemia ha dato vita ad una situazione fortemente critica, segnata da un lato dal sovraccarico delle strutture ospedaliere e dalla saturazione delle risorse sanitarie, con particolare riguardo per i posti in terapia intensiva ed i respiratori, e dall’altro lato dalla necessità di adottare criteri eticamente sostenibili di priorità per l’accesso alle cure. Un dilemma rimbalzato rapidamente e riproposto nella maggior parte dei paesi coinvolti (ad esempio Spagna, Stati Uniti, Regno Unito), anch’essi duramente colpiti dalla diffusione del contagio dopo l’Italia e che ha portato in primo piano l’esigenza di capire come imparare che gestire le risorse non in termini di razionamento bensì di razionalizzazione. Non si tratta ovviamente di un tema inedito, in quanto se ne ha traccia nelle scienze sociali applicate alla medicina a partire dal noto “dilemma dell’Oregon”, cui molte analisi sono state dedicate nella metà degli anni ’80. Mentre, nel panorama nazionale italiano, è possibile ricordare che già una ricerca Censis del 1999 sul tema del razionamento delle risorse si era posta il problema della selezione delle prestazioni, ed arrivava a concludere, sulla base di una indagine campionaria di popolazione italiana, che si notava in Italia, diversamente da quanto emerso in altri contesti sulla base di analoghe indagini, “un rifiuto abbastanza netto da parte degli italiani dei criteri che discriminano, nell’accesso alla sanità, specifici gruppi sociali e una accettazione della qualità della vita futura attesa del paziente come parametro per determinare l’utilizzo o meno di trattamenti salvavita” [1].

In Italia, il dibattito si è poi riacceso recentemente in seguito alla pubblicazione, da parte della Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI), di un documento intitolato “Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili”, che al fine di sgravare – almeno parzialmente – dalla responsabilità della scelta etica (e giuridica) derivante dall’individuazione di criteri di ripartizione i medici intensivisti, indica il criterio della “maggiore possibilità di sopravvivenza” e di “aspettativa di vita” quale criterio per le priorità di cura [2]. Un criterio che – è stato criticamente osservato – pare operare come un algoritmo, offrendo indicazioni precise, ma che non per questo è apparso sufficientemente equilibrato e dirimente rispetto ai dilemmi della operatività medica, soprattutto per il fatto che sembra non tenere conto di altri profili importanti, quale in particolare quello della tutela dei soggetti più deboli, cui il nostro sistema di valori (anche costituzionali) è improntato [3]. Tuttavia, sotto il profilo della operatività in situazione di emergenza, il documento SIAARTI, ponendo in primo piano la problematica clinica (di cui età, comorbidità e fragilità fanno parte) ed astenendosi da valutazioni su altri parametri, rappresenta un corretto approccio alla valutazione delle priorità nell’impiego delle risorse in situazione di limitatezza delle stesse.

Sulla questione si è espresso a seguire anche il Comitato Nazionale di Bioetica, che nel parere dell’8 aprile 2020 ha riconosciuto “il criterio clinico come il più adeguato punto di riferimento, ritenendo ogni altro criterio di selezione, quale ad esempio l’età, il sesso, la condizione e il ruolo sociale, l’appartenenza etnica, la disabilità, la responsabilità rispetto a comportamenti che hanno indotto la patologia, i costi, eticamente inaccettabile” [4]. La materia è, come è evidente, di portata etica drammatica, visto il fatto che nelle situazioni cliniche di riferimento è assolutamente necessario effettuare delle scelte, il che riporta alla mente la nota formula delle “scelte tragiche” di cui parlava Guido Calabresi [5]: quali sono i soggetti che hanno diritto di beneficiare della cura? A chi spetta la decisione? Secondo quali criteri? Con quali riferimenti etici? Si può prescindere – in nome di criteri emergenziali quali l’età e l’aspettativa di vita (c.d. “ageismo”) – dai tradizionali criteri di eguaglianza (“first come first served”) o da elementi quali il diritto all’assistenza maturato con i contributi di una vita (e fortunatamente in Italia il diritto all’assistenza è universale, indipendentemente dai contributi versati), o dallo “status syndrome” individuato dal professor Marmot (ovvero la correlazione tra differenze nella salute che nascono da disuguaglianze sociali)?

Per non parlare degli ulteriori dilemmi che si pongono fra criteri confliggenti nelle situazioni di particolare aggravio e di emergenza, ad esempio tra il principio del beneficio per il maggior numero di persone coinvolte, tipico dell’impostazione teorica utilitarista, e la teoria egualitaria basata sul riconoscimento ad ogni individuo di una pari o equa opportunità di accesso. O del dilemma sulla titolarità delle scelte, tra l’opzione dell’affidamento delle scelte condivise alla politica [6], o ai comitati di etica clinica, e quella dell’affidamento delle scelte alla competenza tecnico-scientifica e alla valutazione medica oggettiva, che opera caso per caso [7].

Anche se, quanto alle soluzioni, vale forse la constatazione formulata dalla Palazzani che “Il problema dell’allocazione delle risorse in sanità è destinato a restare inevitabilmente aperto: il compito della bioetica al riguardo non è quello di risolverlo, ma solo di indicare e giustificare i criteri etici di riferimento su un piano inevitabilmente astratto rispetto alla concretezza della drammaticità di chi si trova in prima linea” [8].

Ulteriori interrogativi, altrettanto complicati, investono altri profili strettamente collegati al perdurare dell’emergenza: si pensi alle misure di distanziamento sociale, la cui durata mette in crescente difficoltà le condizioni economiche dei lavoratori e dell’intero sistema produttivo nazionale, al punto che l’Economist ha pubblicato un articolo il cui interrogativo di fondo obbliga a riflessioni inevitabilmente “scomode”: qual è il valore economico da attribuire a una vita, per far sì che il sacrificio sociale non sia superiore al beneficio del maggior numero di persone? Una logica di matrice utilitaristica, contrapposta a quella del “whatever it takes”, cioè salvare il maggior numero di vite qualunque sia il costo, adottata nella maggior parte dei Paesi, incluso il nostro, in cui si tende a far prevalere una visione solidaristica e improntata alla coesione sociale (al di là del rapporto fra rischi imminenti e rischi futuri) [9].

Sempre in tema di allocazione di risorse, può essere interessante citare l’influsso particolare che la pandemia ha esercitato sui tempi e sulle metodologie delle sperimentazioni cliniche, imponendo riflessioni anche per i tempi post-Covid: nello specifico, “nel giro di poche settimane, 6 sperimentazioni cliniche sono state esaminate e approvate dalla CTS dell’AIFA; i protocolli sono stati esaminati e approvati dal Comitato Etico Unico Nazionale presso lo Spallanzani di Roma e il reclutamento dei pazienti è stato avviato. Si tratta di una iniziativa e di un risultato che non ha precedenti nella storia della Ricerca Clinica, ponendo quindi le Istituzioni, l’AIFA e i Centri di Ricerca italiani alla frontiera di una nuova metodologia degli studi clinici; esperienza che non trova esempi analoghi nelle altre Agenzie dei paesi europei e della stessa EMA”. In altre parole, come osserva Nello Martini, in poco tempo sono state definite “metodologie innovative di ricerca e realizzati trasparenza e accesso ai protocolli e ai dati degli studi; obiettivi che sembravano impossibili in condizioni di normalità” [10]. Non va comunque dimenticato che ci sono stati anche aspetti negativi sugli sviluppi della ricerca in questo periodo. Alcuni studi metodologicamente molto discutibili, e a volte anche eticamente poco convincenti, sono stati approvati rapidamente, spesso da comitati etici locali, e non saranno in grado di fornire reali benefici clinici. La interpretazione degli stessi studi, chiusi molto spesso precocemente, ha portato a dati contrastanti, più motivati dalla spinta mediatica che da reali risultati interpretabili, che hanno comportato autorizzazioni a trattamenti seguiti da dinieghi e da nuove autorizzazioni che hanno determinato un disorientamento nei clinici. È quindi indispensabile che la metodologia della ricerca non venga mai dimenticata.

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Una nuova indagine

Nei mesi che hanno immediatamente preceduto l’esplosione della pandemia in Italia, è stata progettata da F.A.V.O. una seconda indagine – dopo quella proposta nel 2018 [11] – sui dilemmi etici dei medici oncologi in situazione di ristrettezze di budget, che affronta il medesimo problema della micro-allocazione delle risorse in sanità con riferimento alle scelte compiute dai medici coinvolti nelle terapie oncologiche.

Facendo seguito all’analoga indagine svolta nel 2018 da F.A.V.O. con il supporto di AIOM, sono state somministrati per via telematica agli associati AIOM, e cioè ad un campione di medici oncologi, i medesimi quesiti formulati nella precedente indagine, con l’obiettivo di verificare gli scostamenti o le concordanze con quanto rilevato due anni prima in relazione all’interrogativo su come il medico oncologo debba gestire risorse limitate. Non è stato invece possibile avvalersi in questo caso della partecipazione di SICO e dei loro associati. Le compilazioni pervenute nell’indagine svolta nel mese di marzo 2020 sono state pertanto 78 e tutte di medici oncologi, a fronte del precedente campione, quello del 2018, di 70 medici oncologi rispondenti [12] .

Va inoltre sottolineato che la survey è stata progettata prima della pandemia e che la maggior parte dei rispondenti ha completato la compilazione del questionario prima del lockdown di inizio marzo 2020. Di conseguenza, le drammatiche vicende sociali e sanitarie legate all’emergenza COVID non hanno avuto impatto sulle risposte, essendo le stesse riferite ad un periodo precedente.

Come si ricorderà, l’indagine proposta nel 2018 si muoveva lungo una cornice teorica consolidata: quella delle scelte etiche e della allocazione delle risorse in medicina, questione caratterizzata – come si scriveva allora – da una “duplice problematicità, quella della macro-allocazione delle risorse, che avviene a livello di gestione generale del sistema e delle sue strutture; e quella della micro-allocazione, a livello dei singoli operatori sanitari e delle loro decisioni rispetto alla utilizzazione dei diversi mezzi, strumenti, farmaci, percorsi terapeutici, a loro disposizione” [13]. Traendo inoltre spunto dalle riflessioni proposte in una sessione dedicata alla “micro-economia del cancro” in occasione di uno degli ultimi convegni della Società Europea di Oncologia medica (ESMO Congress, Madrid, 8-12 Settembre 2017) [14], il tema oggetto dell’indagine veniva circoscritto al profilo della micro-allocazione delle risorse per i medici (e i chirurghi) oncologi, al fine di indagare i dilemmi etici posti dalle recenti sfide e derivanti dai vari fattori, vecchi e nuovi, che entrano in gioco nelle scelte terapeutiche.

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I risultati a confronto

Le risposte raccolte in questa seconda tornata di rilevazioni si mostrano sostanzialmente in linea con quanto rilevato nella precedente indagine del 2018, confermando in massima parte le ipotesi e le analisi ivi prospettate, con qualche differenza.

Rispetto al 2018 cresce ad esempio nel 2020, dal 30 al 45%, la percentuale di medici oncologi che affermano di non essersi mai o solo raramente sentiti in difficoltà rispetto alle scelte terapeutiche a causa delle ristrettezze di budget, e si riduce di conseguenza, dal 70% a poco più della metà (55%), la percentuale di coloro che qualche volta o spesso si sono confrontati con tali difficoltà (Grafico 1).

Grafico 1. Difficoltà delle scelte terapeutiche rispetto alle disponibilità di budget ( 2018 e 2020)

Fonte: Indagine F.A.V.O. – AIOM 2018-2020

Nei casi in cui la difficoltà è stata percepita, secondo gli intervistati, le scelte non coinvolgono l’etica professionale per il 63%, rispetto al 54% dell’analisi precedente (Grafico 2), mentre aumentano leggermente (dal 17 al 22%) coloro che si sono trovati a rimandare trattamenti terapeutici all’anno successivo per motivi di mancanza di budget (Grafico 3).

Grafico 2. Etica professionale e difficoltà di scelte (2018 e 2020)

Fonte: Indagine F.A.V.O. – AIOM 2018-2020

Grafico 3. Rinvio di trattamenti terapeutici per mancanza di budget (2018 e 2020)

Fonte: Indagine F.A.V.O. – AIOM 2018-2020

Sostanzialmente invariati rimangono i criteri di selezione relativi alla decisione terapeutica in caso di difficoltà di budget: oltre il 60% dei rispondenti afferma di consultarsi sia con i colleghi che con la direzione sanitaria (con una percentuale sostanzialmente identica, pari al 64% nel 2018 e al 67% nel 2020), mentre circa 1 su 4 afferma di decidere autonomamente in scienza e coscienza (il 28% nel 2018, il 26% nel 2020). Minima (inferiore al 10%) è la percentuale di chi si consulta solamente con i colleghi, senza coinvolgere la direzione sanitaria, mentre in nessun caso risulta che la decisione venga presa con il solo coinvolgimento della direzione sanitaria, senza consultarsi con i colleghi (Grafico 4).

Grafico 4. Modalità di decisione (2018 e 2020)

Fonte: Indagine F.A.V.O. – AIOM 2018-2020

Analogamente, è rimasto sostanzialmente invariato l’approccio medico nei confronti del paziente di fronte al verificarsi di tali difficoltà: il comportamento di preferenza adottato (nel 76% dei casi, con un leggero aumento rispetto al 2018) è quello di mettere il paziente al corrente del problema, e di parlarne con la famiglia – dato questo sostanzialmente stabile (17% vs 20% del 2018). Il 25% dei medici ricorre ad altre soluzioni, quali ad esempio quella di cercare la collaborazione di un’altra struttura dove trasferire il paziente, o quella di rivolgersi a una casa farmaceutica, o ancora, seppur minimale, quella del ricorso, nell’indagine del 2020, alla mediazione di una associazione di pazienti (Grafico 5).

Grafico 5. Comportamento nei confronti del paziente (confronto 2018 e 2020)

Fonte: Indagine F.A.V.O. – AIOM 2018-2020

Quanto ai criteri utilizzati per applicare delle priorità, nel caso del verificarsi della necessità di selezionare i pazienti, la comorbidità rimane quello più spesso segnalato, indicato nel 68% dei casi nel 2020 (con un leggero incremento rispetto al 2018), seguito dal criterio dell’età (53%), mentre minimo risulta il riferimento alla condizione sociale, per quanto con un lieve aumento rispetto al 2018 (passando dal 2% all’8% delle preferenze espresse dai medici oncologi interpellati nel 2020). Peraltro, il riferimento al peso della “condizione sociale” nella selezione del paziente non era ulteriormente dettagliato dalla survey, e questo limita l’interpretazione di questo aspetto, anche se potenzialmente interessante, dal momento che si presta sia all’interpretazione negativa (ho trattato coloro con migliore condizione sociale e quindi non mi sono preoccupato dei più deboli) che a quella positiva (ho trattato i pazienti con peggiore condizione sociale perché gli altri potevano permettersi di avere un’assicurazione e pagarsi il trattamento, cioè mi sono preoccupato di salvaguardare i più deboli). Infine, altri criteri sono indicati nel 45% dei casi, categoria all’interno della quale ricadono fattispecie quali le chance di cura, la necessità o l’efficacia della terapia, la linea di trattamento, il beneficio atteso, l’aspettativa di vita, l’urgenza (Grafico 6).

Grafico 6 (percezione dei criteri di priorità per la selezione dei pazienti, confronto 2018 e 2020)

Fonte: Indagine F.A.V.O. – AIOM 2018-2020

Aumenta inoltre fino al 72% (dal 57% nel 2018) la percentuale di coloro che ritengono che siano poco o per niente diffuse, nella loro regione, situazioni di condizionamento dei medici oncologi e dei chirurghi oncologi nelle scelte di terapia e intervento in ragione dei limiti di budget (Grafico 7), così come rimane elevata la percentuale (84% nel 2020 a fronte dell’80% nel 2018) di coloro che sostanzialmente non ritengono ci sia un problema di equità tra pazienti nell’accesso alle terapie (Grafico 8). Tale risultato è a nostro avviso molto importante, in quanto documenta che, nella nostra realtà nazionale, per la maggior parte dei medici, pur lavorando in regime di risorse necessariamente limitate, il Servizio sanitario nazionale (SSN) presenta criteri di equità, e solo in una bassa percentuale dei casi le scelte risultano significativamente condizionate dal problema delle risorse economiche.

Grafico 7. Diffusione delle forme di condizionamento derivanti dai limiti di budget nella regione di appartenenza (2018 e 2020)

Fonte: Indagine F.A.V.O. – AIOM 2018-2020

Grafico 8. Percezione dell’esistenza di un problema di equità nell’accesso alle terapie nella regione di appartenenza (2018 e 2020)

Fonte: Indagine F.A.V.O. – AIOM 2018-2020

Sostanzialmente invariata infine, rispetto al 2018, rimane l’esperienza dei medici oncologi nell’ambito della prescrizione dei trattamenti, in particolare per quanto riguarda l’influsso delle valutazioni di sostenibilità del sistema, ovvero di rapporto fra costi e benefici. Risulta infatti che solo il 18% (nel 2018 era il 19%) afferma di aver prescritto un trattamento senza porsi il problema del rapporto beneficio-costo nell’ottica di sostenibilità del sistema (Grafico 9).

Grafico 9. Condizionamento nella prescrizione dei trattamenti da parte di valutazioni costi-benefici (2018 e 2020)

Fonte: Indagine F.A.V.O. – AIOM 2018-2020

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Osservazioni conclusive

I risultati dell’indagine condotta nel 2020, come si è visto, confermano in larga parte le risposte rilevate due anni prima.

In qualche caso è possibile osservare alcune piccole variazioni nelle risposte, e, peraltro, tali variazioni appaiono sostanzialmente modeste, anche se si evidenzia un leggero aumento (dal 17% al 22%) dei casi in cui si è dovuto operare un rimando della prestazione da erogare. Leggermente aumentati risultano inoltre l’informazione al paziente, in caso di difficoltà di budget, e la consultazione con i colleghi.

Dall’indagine emerge quindi una sostanziale tenuta etica ed anche una sostanziale equità del SSN in ambito oncologico. Certo, tutti sappiamo che, purtroppo, esistono ancora differenze tra i vari ambiti regionali ma tale dato non è rilevabile da questa indagine.

Purtroppo permane una quota di oncologi, circa un quinto, che non si pone in nessun modo problematiche di sostenibilità, al punto di non valutare il rapporto costo-beneficio nella scelta di un trattamento e tale dato è preoccupante perché comporta il rischio di spreco di risorse. Infatti la valutazione costo-beneficio dovrebbe essere sempre effettuata. Se il beneficio è limitato (e nella componente costo rientrano anche le problematiche di effetti collaterali e riduzione della qualità di vita) il risultato in termini di salute è molto vicino allo zero e l’impiego del trattamento distoglie risorse a soggetti che potrebbero avere un beneficio maggiore e che se lo vedranno negato per mancanza di fondi, dal momento che gli stessi sono stati impiegati in modo improprio. Ed è evidente che si tratta, da questo punto di vista, di un limite formativo importante per quanto riguarda la preparazione della classe medica cui corrisponde una altrettanto significativa e disinformazione degli utenti che porta, spesso, a richieste incongruenti tra esigenze cliniche e marketing farmaceutico.

La recente pandemia COVID non ha influenzato i risultati del questionario, come abbiamo detto, ma solleva l’interesse per una successiva analisi da realizzare con tempi più lunghi. Le criticità in oncologia non hanno, infatti, riguardato in questa fase problematiche di scelta del trattamento, bensì problematiche relative alla disponibilità di personale, ai percorsi terapeutici complessi, ai rapporti con il territori, ed alle scelte istituzionali di salute pubblica (tamponi si/tamponi no), che hanno portato in non pochi casi alla sospensione delle attività oncologiche, peraltro in misura differente tra le diverse regioni. Non siamo ancora in grado, malgrado l’immane mole di lavori scientifici pubblicati in questi mesi, di valutare il reale effetto sui pazienti oncologici di tali problematiche, né in termini di maggior rischio né in termini di impatto sulla sopravvivenza a lungo termine. Dall’esperienza COVID possiamo però ricavare alcuni insegnamenti importanti circa le diverse modalità di gestione dei pazienti in follow up con l’impiego di strumenti informatici (telemedicina) e le diverse modalità di gestione territoriale di alcune tipologie di trattamento. Potremmo aver imparato ad esempio che in alcuni casi ben selezionati la sospensione temporanea dei trattamenti o la rimodulazioni delle tempistiche degli stessi, o addirittura la sospensione definitiva con passaggio alla sola terapia palliativa potrebbero non essere detrimentali per i pazienti, particolarmente in termini di qualità di vita, fornendo al tempo stesso un sostanziale beneficio al SSN in termini di disponibilità di risorse (spazi, personale) e di costi.

Covid ci ha insegnato anche che anche quando non esistono trattamenti che permettano di controllare la malattia, è sempre possibile fare qualcosa per il malato per farlo stare il meglio possibile. Ci ha insegnato anche che l’assenza di comunicazione data dalla necessità di indossare tute, mascherine e dalla necessità di impiegare respiratori è un limite che, fortunatamente, non sussiste in condizioni normali, e che quindi dobbiamo adoperarci perché la comunicazione diventi sempre più una parte fondamentale del rapporto medico-paziente, spesso superiore a qualsiasi beneficio farmacologico.

L’epidemia COVID ci ha inoltre insegnato che non possiamo permetterci di sprecare risorse e che dobbiamo ottimizzare gli sforzi (quanti pazienti sono deceduti di infarto durante l’epidemia semplicemente perché non c’erano strutture, ambulanze, sale operatorie, medici, tutti impegnati nell’emergenza?) per utilizzare al meglio quanto abbiamo disponibile, evitando atteggiamenti legati ai principi della cosiddetta medicina difensiva o alla ricerca di trattamenti il cui beneficio è pressoché nullo, spesso impiegati solo perché è più facile dare un farmaco che spiegare perché non ha senso darlo.

L’analisi di quanto comportato dalla pandemia richiederà, però, valutazioni successive specificamente dedicate al rapporto tra pandemia virale da Covid-19 e regime di attività sanitaria e di rapporto domanda-offerta nelle altre specialità mediche, e specificamente in oncologia.

Certo è che la rilettura odierna dei dati, oltre al confronto con la precedente indagine, fornisce alcuni spunti di riflessione importanti rispetto ai dilemmi etici in sanità, anche con riferimento alla pandemia ed alla situazione che si è venuta a creare nella prima metà del 2020, che richiederà un’analisi futura.

Il comune denominatore infatti che accomuna i dilemmi etici proposti, tanto nel caso della pandemia quanto nella gestione “ordinaria” di somministrazione di cure con risorse limitate è che “Se ‘di fatto’ le circostanze (quali la scarsità di risorse) costringono inevitabilmente a compiere delle scelte di priorità nelle cure, il criterio da utilizzare non può essere definito su basi soggettive o sociali (non mediche), ma deve essere definito solo su basi oggettive (mediche), ossia sulla base delle condizioni cliniche del paziente”. È evidente che le risorse scarse non possono essere usate male e sprecate, ma devono essere efficaci, ossia usate per salvare vite umane senza dimenticare che al centro vanno posti i bisogni di ogni persona malata.

Note

1. ^ C. Collicelli, Il razionamento delle risorse sanitarie, in: Salute e Territorio n. 164, settembre-ottobre 2007.

2. ^ Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili – versione 01. Pubblicato il 06.03.2020, reperibile sul sito http://www.siaarti.it/.

3. ^ C. Agostini, “La scelta tra chi lasciar vivere e chi morire non si può basare su un algoritmo”, Quotidianosanità.it, 4 aprile 2020. http://www.quotidianosanita.it/lettere-al-direttore/articolo.php?articolo_id=83577&fr=n.

4. ^ CNB, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Covid 19: la decisione clinica in condizioni di carenza di risorse e il criterio del “triage in emergenza pandemica”, 8 aprile 2020, reperibile sul sito http://bioetica.governo.it/.

5. ^ G. Calabresi, P. Bobbit, Tragic choices (1978), trad. it. Scelte tragiche (2006).

6. ^ M. Balistreri, “Chi salvare e chi lasciar morire? La scelta spetta alla politica”, Quotidianosanità.it, 26 marzo 2020. http://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=83123&fr=n.

7. ^ Di questo avviso L. Palazzani, La pandemia e il dilemma per l’etica quando le risorse sono limitate: chi curare?, in BioDirittobiodiritto.org, 22 marzo 2020, secondo la quale “Se esaminiamo il problema della selezione dei pazienti per l’accesso alle cure alla ricerca del criterio etico compatibile con il rispetto della dignità e giustizia, l’unico criterio consiste nella valutazione medica oggettiva, caso per caso, della condizione clinica, dell’urgenza, della gravità, della eventuale presenza di altre malattie e della presumibile efficacia prognostica del trattamento in termini di probabile guarigione, secondo i criteri di proporzionalità ed appropriatezza. Qualsiasi deviazione da questa logica introduce elementi arbitrari di discriminazione”.

8. ^ L. Palazzani, ibidem.

9. ^ Si vedano i commenti all’articolo dell’Economist di A. Polito, “Ma quanto vale una vita? La via inglese e quella italiana”, Corriere della Sera, 5 aprile 2020, e Lodovica Bulian, “L’«Economist» lancia il sasso «La vita umana ha un prezzo»”, Il Giornale, 5 aprile 2020.

10. ^ N. Martini, “C’è voluto il coronavirus per rivoluzionare positivamente la sperimentazione clinica in Italia”, Quotidianosanità.it, 3 aprile 2020, http://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=83553&fr=n.

11. ^  La micro allocazione delle risorse in oncologia: una questione anche etica, a cura di C. Collicelli – CNR-ITB; G. Beretta – AIOM; D. D’Ugo – SICO; M. Di Maio – AIOM; S. Sandrucci – SICO; L. Durst – CNR-ITB; F. De Lorenzo – F.A.V.O. in “10° Rapporto sulla condizione assistenziale dei malati oncologici”, Osservatorio sulla condizione assistenziale dei malati oncologici (Roma, 17-20 maggio 2018. XIII Giornata nazionale del malato oncologico).

12. ^ L’età media del campione è 58-59 anni, in prevalenza di genere maschile (79%) e, pur svolgendo l’indagine su base nazionale, il 50% dei rispondenti fa riferimento a quattro Regioni del Nord Italia: Lombardia (25%), Piemonte (10%), Veneto (8%) ed Emilia Romagna (8%).

13. ^ La micro allocazione delle risorse in oncologia: una questione anche etica, cit.

14. ^ The “micro-economics” of cancer: How the medical oncologist should micro-manage limited resources, Chairs: F. De Lorenzo, P. Casali, ESMO Congress, Madrid, 11 Settembre 2017.

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