24. Emergenza sanitaria COVID-19. Impatto sull’attività medico legale dell’INPS. Prime considerazioni in ambito di invalidità civile e sostegno del reddito

a cura del Coordinamento Generale Medico Legale INPS

L’emergenza sanitaria dovuta al Covid-19 ha avuto in Italia significativi impatti gestionali non solo per le strutture sanitarie del SSN ma anche per l’Istituto Nazionale della Previdenza Sociale. In questo periodo critico, infatti, l’INPS ha dovuto assolvere ai molteplici dettami normativi che in rapida successione hanno stravolto la lavorazione ordinaria delle prestazioni assistenziali e previdenziali.

Con particolare riferimento alle citate prestazioni, la necessità di salvaguardare dal rischio di contagio sia gli assicurati, sia gli assistiti, sia il personale sanitario e amministrativo dipendente, ha condotto alla sospensione delle visite dirette ambulatoriali, disposta con messaggio 976 del 5.3.2020.

Da tale data, le UO medico-legali INPS hanno recepito le indicazioni del DPCM 26 aprile 2020, che aveva stabilito che per le Pubbliche Amministrazioni restano ferme le previsioni di cui all’art. 87 del DL n.18/2020 secondo le quali “fino alla cessazione dello stato di emergenza epidemiologica da COVID-2019, ovvero fino ad una data antecedente stabilita con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri su proposta del Ministro per la pubblica amministrazione, il lavoro agile è la modalità ordinaria di svolgimento della prestazione lavorativa”.

In tale periodo, coniugando la necessità di dar seguito alle istanze comunque trattabili “da remoto” con quella di rispondere alle indicazioni governative in tema di “lavoro agile”, il Coordinamento Generale Medico-legale INPS ha tracciato specifiche modalità operative valide per le Commissioni di accertamento, individuando appositi canali di comunicazione per preservare la collegialità della valutazione.

Siffatto contesto operativo ha visto la valorizzazione della documentazione sanitaria rispondente a requisiti di “esaustività” e di “consistenza probatoria” formale e sostanziale, requisiti tali da consentire la formulazione di un giudizio sugli atti prodotti congiuntamente alla domanda ovvero richiesti all’interessato a cura della competente UO medico-legale dell’Istituto.

Un particolare riguardo, ovviamente, è stato riservato alle domande presentate a norma della Legge 80/2006 e, più in generale, alla necessità di un tempestivo intervento assistenziale emergente dall’esame del certificato introduttivo.

In particolare, per quanto riguarda i pazienti oncologici e i minori, la valutazione agli atti nel periodo emergenziale è stata implementata in tutto il territorio nazionale, sia laddove l’INPS è chiamato ad esprimere un giudizio definitivo sui verbali ASL sia laddove, in virtù di apposite convenzioni con le Regioni, l’accertamento medico legale di prima istanza o aggravamento è di competenza diretta dell’Istituto.

Ciò ha consentito di assolvere in gran parte alle esigenze di quei cittadini che, oltre ad aver bisogno di specifiche prestazioni economiche o di altri benefici assistenziali e previdenziali, erano da considerare presuntivamente fragili e maggiormente esposti al rischio di contagio per il fatto stesso di aver presentato le relative istanze.

Dalla tabella allegata si evince come, durante l’emergenza sanitaria, l’attività medico legale sugli atti da parte delle Unità Operative Medico Legali sia fortemente aumentata nelle Regioni convenzionate per l’invalidità civile. Ciò non è stato possibile invece nelle Regioni non convenzionate, in cui l’attività medico legale assistenziale ha evidentemente risentito della drastica riduzione delle visite di prima istanza presso le ASL.

La tabella 1 propone un confronto dell’attività medico legale assistenziale di prima istanza svolta in convenzione dalle Unità Operative Medico Legali dell’INPS fra il primo bimestre e il secondo bimestre 2020.

Tabella 1 – lavoro sedi cic. confronto fra verbali pre-chiusura (atti e visita) e verbali post-chiusura (solo atti)

La tabella evidenzia come la percentuale dei verbali definiti rispetto alle domande pervenute sia passata dal 97% del primo bimestre al 41% del secondo. Tale riduzione è ampiamente spiegata dalle seguenti considerazioni:

1. che nel primo bimestre l’attività medico legale è stata regolarmente svolta su visita, mentre nel secondo è stata svolta solamente sugli atti;
2. che agli atti è possibile definire solo le domande accolte, cioè quelle che all’esito dell’accertamento danno diritto ad una prestazione economica, e che queste costituiscono in condizioni ordinarie circa il 50% delle domande presentate.

Tenuto conto di tali considerazioni, è evidente che le Unità Operative Medico Legali, semplici e complesse, dell’Istituto hanno deciso agli atti quasi l’80% delle domande suscettibili di accoglimento. In considerazione della sospensione delle visite dirette, è possibile stimare che questa percentuale costituisca a tutti gli effetti il carico totale definibile. Il restante 20% delle domande suscettibili di accoglimento non ha dato luogo ad alcuna definizione perché a tal fine si rendeva evidentemente necessario un accertamento su visita diretta, da effettuare non appena le condizioni emergenziali lo avrebbero consentito.

La sospensione delle visite dirette, in ragione del prolungamento delle misure emergenziali decretato con specifici DPCM recepiti da paralleli atti interni dell’INPS, è rimasta in vigore fino al 22.6.2020, data nella quale – a tenore del messaggio 2351 del 6.6.2020 – le attività di visita svolte nei Centri medico legali sono stata riavviate nel rispetto delle previsioni di uno specifico “Accordo Fase 2” siglato con le Parti sociali il 3.6.2020.

Nello stesso messaggio 2351 si precisa altresì che “Laddove possibile, considerando anche le raccomandazioni governative inerenti la tutela dei soggetti fragili, sulla base di documentazione sanitaria probante, si continuerà a privilegiare la definizione degli accertamenti sugli atti”.

Anche in tale occasione il Coordinamento Generale Medico-Legale, in previsione del riavvio della attività di visita, ha diramato specifiche indicazioni operative in ordine alle quali giova richiamare i seguenti principi:

• le indicazioni già fornite circa la formulazione del giudizio medico legale sulla base degli atti restano vigenti;
• le UO Medico-legali, alla luce dell’attuale contesto normativo in ambito di prevenzione da COVID-19, possono pianificare la ripresa delle visite dirette laddove questa risulti compatibile con la logistica a livello locale e sia assistita da tutte le misure di prevenzione dal contagio da Coronavirus;
• le istanze di visita domiciliare devono essere sottoposte ad una prudente valutazione, che tenga conto delle indicazioni fornite per la tutela dei soggetti a maggior rischio, quali persone anziane o affette da patologie croniche o con multimorbilità ovvero con stati di immunodepressione congenita o acquisita.

Emerge chiaramente che la previsione di cui all’ultimo punto, abbinata alle tutele proprie della Legge 80/2006, definisce una peculiare sfera di tutela a favore degli assistiti affetti da patologie oncologiche.

Nell’ambito delle prestazioni a sostegno del reddito di competenza dell’INPS, un aspetto indubbiamente rilevante, anche se ma poco evidenziato, è stata l’eccezionale numerosità dei certificati di malattia pervenuti telematicamente all’Istituto che, come noto, dal gennaio 2011 rappresenta il collettore unico della certificazione prodotta dai medici curanti per i lavoratori privati e pubblici.

La gestione amministrativa diversificata dei certificati, prevista a tutela dei lavoratori dall’art.26 del Decreto 18/2020 “Cura Italia” convertito in Legge 27/2020 con modifiche, ha reso necessario l’intervento del Coordinamento Generale Medico Legale dell’Istituto, che ha svolto una straordinaria e accurata attività di selezione sui certificati di malattia correlati al Covid-19 e, a seguire, una specifica valutazione medico legale su ciascuno di essi. Tale attività, assai concentrata nel tempo, ha reso disponibili nelle procedure gestionali e di monitoraggio dell’Istituto numerosi e importanti dati sulla consistenza e sull’andamento della epidemia, sotto il profilo sia epidemiologico che economico-sanitario.

Si ritiene utile in questo capitolo indicare, in sintesi, i dati più interessanti relativi al numero di certificati di malattia pervenuti nel periodo 2 febbraio-11 aprile 2020, messi a confronto con lo stesso periodo del 2019.

Da questo confronto è emerso un netto aumento numerico dei certificati totali di malattia, che sono stati 6.585.707 (5.161.145 privati – 1.424.562 pubblici) nel 2020, rispetto ai 5.758.342 (4.208.141 privati – 1.550.201 pubblici) del 2019. Possiamo quindi affermare, con buona approssimazione, che l’impatto certificativo dovuto al Covid-19, nel periodo d’osservazione, ha determinato un aumento medio pari a circa il 13% rispetto all’anno precedente.

La figura 1 (linea continua settore privato, linea tratteggiata settore pubblico) pone a confronto i dati della settimana 8-14 marzo, coincidente con la dichiarazione governativa del lockdown, mostrando addirittura un incremento percentuale pari al 135%.

Figura 1 – Variazioni percentuali settimanali del numero di certificati di malattia presentati nel periodo 2 febbraio-11 aprile 2020 rispetto al medesimo periodo del 2019 per settore e sesso

In questo confronto numerico le Regioni del Nord hanno visto un incremento medio del 24% del numero dei certificati di malattia nel periodo delle 10 settimane osservato rispetto al 5% delle regioni del Centro e 2% per quelle del Sud. Questo dato conferma l’andamento epidemiologico indicato dall’Osservatorio ISS/ Ministero Salute.

Un altro dato molto interessante è emerso osservando l’andamento numerico relativo ai certificati di ricovero, pervenuti sempre nello stesso periodo analizzato.

La figura 2 (linea blu settore privato, linea arancione settore pubblico) evidenzia una diminuzione del numero di ricoveri a partire dal 16 febbraio; questa diventa particolarmente evidente dall’8 marzo in poi, in cui l’indice di ricovero oscilla fra lo 0.3 – 0.6% rispetto allo 0.9 – 1,0% dello stesso periodo del 2019.

Figura 2 – Percentuali di ricoveri presenti nei certificati di malattia presentati nelle 10 settimane del periodo 2 febbario-11 aprile degli anni 2019 e 2020 per settore

Questa diminuzione dimostra ancora una volta, qualora ce ne fosse bisogno, che nel periodo emergenziale critico le strutture sanitarie del SSN sono state adibite prevalentemente alla trattazione dei malati Covid-19, anche con la conversione di molti reparti, come previsto da specifiche norme. Molti ricoveri sono stati annullati, soprattutto quelli per la chirurgia non urgente e differibile, consentendo soltanto i ricoveri di casi urgenti e indifferibili.

Tuttavia, è opportuno sottolineare che un altro ruolo molto importante nella riduzione dei ricoveri è stato svolto anche dalla grande paura dei malati a recarsi in ospedale per il timore del contagio.

La netta riduzione dei ricoveri, in particolare per il trattamento chirurgico, nel periodo emergenziale ha dunque avuto origine sia dalla componente organizzativa obbligata del SSN che dal comportamentale individuale. La combinazione di questi due elementi può aver determinato, in particolare, per i malati oncologici un grave pregiudizio della loro prognosi per un ritardo nella diagnosi o nel trattamento chirurgico/medico attuabile solo in regime di ricovero.

Nelle ulteriori fasi, 2 e 3, dell’emergenza sanitaria, appare dunque oltremodo necessario assicurare alla platea dei malati oncologici adeguate e specifiche cure, da parte del SSN, in modo da recuperare al più presto le attività specialistiche a loro dedicate.