11. Il percorso ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) e la nutrizione clinica in chirurgia oncologica: sarà lo standard di cura del futuro

a cura di D. D’Ugo, R. Persiani, M. Grieco – SICO; F. Ficari – ERAS Italia; F. Giudici – Università di Firenze

ERAS è l’acronimo che si fonda sul concetto di un recupero ottimizzato dopo chirurgia: descrivere un percorso di cura perioperatoria che ha dimostrato di migliorare i risultati dopo un intervento chirurgico maggiore, soprattutto in oncologica. Rappresenta una filosofia di gestione clinica avanzata, finalizzata alla ottimizzazione del percorso perioperatorio con l’obiettivo di abbattere lo stress chirurgico (che risulta essere un elemento condizionante), prevenire le sue conseguenze grazie anche all’impiego di supporti nutrizionali con specifici substrati che combattono una condizione di immunodepressione, come anche adottare metodiche di chirurgica mininvasiva (tecnica laparoscopica) ed infine supportare al tempo stesso tutte quelle funzioni fisiologiche che rendono possibile una rapida ripresa delle normali attività.

Di conseguenza, potranno essere ridotte l’incidenza delle complicanze postoperatorie e la durata dell’ospedalizzazione, come dimostrato anche recentemente in un sistema integrato di assistenza sanitaria dell’America del Nord, oltre che dai risultati delle esperienze italiane.

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Implementazione del programma ERAS

È noto che il processo di implementazione di ERAS è stato descritto in dettaglio diversi anni fa. Pertanto una prima domanda da porsi è: cosa c’è in realtà di nuovo oppure esiste solo un ritardo nell’integrazione delle attuali conoscenze scientifiche nella quotidiana routine clinica?

Pertanto, la vera domanda a cui rispondere deve essere come adattare e migliorare la nostra pratica clinica nella cura del paziente chirurgico oncologico, fondata realmente sulla Medicina Basata sulle Evidenze (EBM) e sulle attuali conoscenze fisiopatologiche a nostra disposizione. Il protocollo ERAS dovrà diventare in chirurgia oncologica lo standard di cura, e di ciò gli assessorati alla salute pubblica ed i management sanitari aziendali devono esserne coscienti e favorirne l’implementazione nei reparti di chirurgia italiani.

Nonostante i ben consolidati benefici di un programma ERAS, come il recupero ottimizzato, una minore incidenza di complicanze postoperatorie e durata di degenza, i costi ospedalieri ridotti, e l’aumento della soddisfazione del paziente, la penetrazione effettiva di programma può essere ancora troppo graduale e talvolta casuale.

L’esperienza insegna che quando l’implementazione di un programma – quale ERAS- di miglioramento della qualità dell’assistenza è lenta, è necessario identificare fattori abilitanti e modificare barriere locali. Il processo di comprensione di tali aspetti è importante perchè rappresenta un efficace predittore delle intenzioni dei professionisti sanitari di cambiare il loro comportamento clinico. Inoltre, la comprensione delle barriere e dei fattori abilitanti può essere d’aiuto per sviluppare strategie personalizzate che analizzino questi problemi e supportino una implementazione del programma ERAS con successo.

Esistono due modalità e strategie per attuare lo sviluppo di un programma di ottimizzazione di un percorso clinico – quale ERAS – definite: “Bottom-up” e “Top-Down”.

L’implementazione più diffusa è del tipo “bottom-up”, ovvero un processo verticale che origina dal punto di partenza (basso-bottom) ovvero dalla situazione di inizio; viene valutato l’obiettivo finale, si costruire un percorso sequenziale, organizzato in passaggi successivi in cui il legame tra traguardi intermedi e obiettivo finale è generalmente raggiunto in modo intuitivo il quale in un secondo tempo dovrà essere controllato e convalidato per via rigorosa.

Questa strategia include l’individuazione di facilitatori locali nell’unità clinica, (diverse figure professionali coinvolte nell’assistenza, che saranno i leader del gruppo diffondendo passione e senso di partecipazione), la produzione di materiali standardizzati, lo diffusione dell’istruzione e della formazione, audit e feedback, strategie di comunicazione; è fondamentale il supporto del management aziendale, con la costituzione di “task-force” aziendali (Eras-Team) multidisciplinari, per il riconoscimento dell’impegno mostrato liberamente dai singoli professionisti e coinvolti in modo quasi volontaristico per miglioramento dell’assistenza sanitaria.

Non è comprensibile il ruolo delle istituzioni e del management aziendale in un processo al contrario, cioè dall’alto verso il basso -quasi impositivo- definito “top-down”.

L’implementazione dall’alto verso il basso, infatti, prevede che le istituzioni centrali adottino un provvedimento autoritario, che voglia comportare un progressivo ma drastico cambiamento delle procedure e forse dei risultati. Tale impostazione conduce spesso a grandi cambiamenti, non sempre accettati ed accolti con entusiasmo da parte dei professionisti.

Pertanto, nel processo d’implementazione “bottom-up”, ha un ruolo fondamentale il sicuro significato la partecipazione e l’entusiasmo di “fare squadra” dei singoli professionisti; molto meno chiaro è la veste delle istituzioni in un processo contrario, quale quello “top-down”.

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Le società scientifiche

Nel 2010 è stata fondata la Società Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), che vede la presenza multidisciplinare (chirurgo, anestesista, infermiere, dietista, fisioterapista) di tutti gli attori coinvolti nell’assistenza del paziente oncologico sottoposto ad intervento chirurgico; lo scopo era anche quello di ridurre le differenze riscontrate tra la pratica chirurgica attuata e le migliori modalità assistenziali, comprovate dalla EBM.

Nel 2015 anche in Italia è stata fondata POIS (PeriOperative Italian Society – ERAS Italian Chapter) -nata dopo alcuni anni di esperienza come Italian Perioperative Program (IPP), la cui mission è migliorare la qualità di vita del paziente e l’assistenza durante percorso chirurgico.

La Società POIS (info@perioperativeitaliansociety.org) ha attivato un network di oltre 70 ospedali italiani ed ha sviluppato un database sulla chirurgia colorettale ; inoltre sono stati costruiti percorsi multimodali ottimizzati per la cura e per il recupero funzionale nel perioperatorio per vari tipi di chirurgia, tra cui quella epatica, gastrica, ginecologica e colorettale ; per quest’ultima è stata possibile la pubblicazione su riviste internazionali dei positivi risultati delle esperienze italiane ottenuti con l’attuazione del percorso ERAS. È di stimolo per tutti i professionisti ricordare ciò che è stato affermato in un comunicato della Società Italiana di Chirurgia: “…sebbene il programma sia fondato su solide basi scientifiche e avvalorato dai più alti livelli di Evidence Based Medicine, la sua diffusione in Italia è stata molto lenta e la sua adozione tuttora stenta ad affermarsi”. Tuttavia, dopo i positivi risultati fin adesso ottenuti applicando il percorso ERAS nelle realtà chirurgiche italiane come in quelle di tutto il mondo, è certa che vi sarà una progressiva diffusione di ERAS, come del resto osservato dalle recenti adesioni italiane al programma ed alla Società POIS – Eras Italian Chapter.

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Il programma ERAS

Il percorso Enahnced Recovery After Surgery (ERAS) di recupero ottimizzato, è un insieme di protocolli concepiti per standardizzare le cure mediche, migliorare i risultati e ridurre i costi sanitari.

Si basano su procedure basate sull’evidenza (EBM) per ridurre il trauma chirurgico e il dolore postoperatorio, ridurre le complicanze, migliorare i risultati e ridurre la durata del ricovero ospedaliero, accelerando al tempo stesso il recupero dopo procedure chirurgiche elettive. Il recupero multimodale ottimizzato dopo chirurgia è un approccio integrato e multidisciplinare che richiede partecipazione ed impegno da parte dei pazienti, chirurghi, anestesisti, specialisti del dolore, personale infermieristico, terapisti fisici e occupazionali, servizi sociali e management delle direzioni ospedaliere. Tali protocolli includono molte procedure, tra cui un’analgesia perioperatoria risparmiando farmaci oppioidi, un approccio chirurgico laparoscopico, l’evitare l’uso di sondini nasogastrici e drenaggi peritoneali, una gestione aggressiva della nausea/vomito postoperatori, la rialimentazione orale e la deambulazione precoci.

I criteri di dimissione dopo un percorso chirurgico ERAS sono analoghi a quelli delle cure tradizionali, ma i pazienti che seguono ERAS soddisfano prima questi criteri di dimissione. I protocolli ERAS includono in genere da 15 a 22 elementi o un cluster di essi, per formare un percorso multimodale. Questi elementi attraversano le fasi del preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio. Applicati separatamente, i singoli elementi si traducono in guadagni modesti, ma se impiegati insieme in modo complementare, possono ridurre le risposte allo stress postoperatorio, riducendo così la durata dell’ileo postoperatorio, le complicanze chirurgiche, il dolore a livello delle incisioni chirurgiche, il tempo di recupero e la durata della degenza. Un buon risultato clinico si ottiene con una buona adesione (compliance) al programma ERAS, ritenuta applicando tra 15 e 20 elementi raccomandati; pur non conoscendo il reale contributo clinico di ogni singolo elemento sono stati ipotizzati degli elementi “core”, tra cui la chirurgia laparoscopica.

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La preabilitazione ed il programma ERAS

Grazie all’ottimizzazione del percorso chirurgico che viene ottenuta con l’applicazione di ERAS durante le fasi pre-intra e postoperatorie, dei progressi tecnologici delle tecniche chirurgiche (laparoscopia), delle moderne modalità anestesiologiche ed analgesiche, è possibile rendere la maggior parte degli interventi chirurgici oggi più sicuri in termini di complicanze, nella maggior parte dei nostri pazienti. Tuttavia, una parte di essi manifesta un recupero subottimale con morbilità postoperatoria: tale incidenza può interessare anche il 30% dei pazienti sottoposti a chirurgia addominale maggiore e molti di essi (fino anche al 40%) manifestano una ridotta capacità funzionale. Inoltre, sono presenti astenia, anoressia, ansia, disturbi del sonno e capacità di concentrazione mentale che può protrarsi per molte settimane anche dopo l’intervento chirurgico.

L’inattività fisica (oltre a non adeguata alimentazione) nelle settimane che precedono la chirurgia induce alla perdita di massa muscolare oltre ad aumentare il rischio d’insorgenza di complicanze polmonari o lesioni da decubito (soprattutto in anziani ed in presenza di neoplasie).

È nota la diffusione della preabilitazione che viene impostata allo scopo di ottenere un recupero funzionale subito dopo chirurgia, nel periodo postoperatorio; pur rivestendo un ruolo importante attuare tale metodica in tale periodo, questa potrebbe non essere adeguata data l’astenia, le difficoltà di una congrua rialimentazione, la frequente presenza di uno stato d’ansia reattiva e spesso in presenza di un paziente non disposto ad intraprendere un programma riabilitativo.

Pertanto, le settimane di attesa per l’intervento chirurgico rappresentano il momento più appropriato per ottenere una migliore riserva fisica e nutrizionale (oltre che psicologica), in grado di superare al meglio le conseguenze dello stress chirurgico. Tale processo di azioni atte al miglioramento della capacità funzionale del singolo paziente viene definita preabilitazione.

L’attività fisica regolare e pianificata secondo schemi anche individualizzati può ridurre anche l’insorgenza di malattie cardiovascolari (quali ischemie ed ipertensione); con l’esercizio fisico si può aumentare la capacità aerobica, sensibilità all’insulina, migliorare il rapporto tra massa magra e quella grassa.

Soprattutto, esistono dati che dimostrano che l’aumento delle riserve fisiologiche conducono ad un recupero funzionale migliore dopo chirurgia maggiore, grazie all’aumentata capacità aerobica e forza muscolare ottenuta appunto con l’esercizio fisico codificato.

Ma una completa preabilitazione deve prevedere, non solo esercizi fisici, ma anche una corretta impostazione nutrizionale e una gestione dell’ansia attraverso supporti psicologici di vario grado.

In pazienti in attesa d’intervento chirurgico ed affetti da patologie neoplastiche od infiammatorie, lo stato nutrizionale influenza il loro metabolismo e la individuale risposta neuro-endocrina al futuro stress chirurgico.

Pertanto, nelle settimane antecedenti il ricovero è fondamentale per raggiungere una riserva di tutti i nutrienti, grazie ad una codificata terapia nutrizionale (grazie al ruolo fondamentale dello staff di dietistica ERAS): sarà così possibile combattere la risposta catabolica che si manifesta nel postoperatorio. È necessaria una valutazione nutrizionale preoperatoria ed indicare l’assunzione di un adeguato apporto di proteine (1,5-2,0 g di proteine per chilogrammo di peso corporeo) soprattutto se in presenza di perdita di peso e di patologie neoplastiche. Inoltre, oggi le evidenze scientifiche indicano che nella chirurgia maggiore l’assunzione di una miscela nutrizionale costituita da acidi grassi ω-3, nucleotidi e arginina (immunonutrizione) nel periodo perioperatorio può ridurre le complicanze e la lunghezza della degenza nella chirurgia gastrointestinale. Pertanto, grande attenzione deve essere posta alla valutazione dello stato nutrizionale e dal necessario supporto nutrizionale da assumere prima dell’intervento chirurgico. Tutto ciò si traduce anche in una migliore performance in termini di risposta nei pazienti che devono essere sottoposti a trattamenti neoadiuvanti od adiuvanti (radio e/o chemioterapia). Talvolta l’intervento chirurgico viene paragonato ad una maratona podistica di 50 chilometri: il nostro paziente deve essere in “gran forma” come il maratoneta, dovrà allenarsi molto bene ed alimentarsi in modo corretto, dato che subirà uno stress psicofisico…

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La nutrizione clinica nel programma ERAS

Molti articoli scientifici hanno indicato che l’adozione dei protocolli ERAS porta a risultati migliori in termini di recupero e dimissione precoce, morbilità postoperatoria e riammissioni ospedaliere. È riportato che un supporto nutrizionale orale o enterale con acidi grassi ω-3, nucleotidi e arginina nel periodo perioperatorio può ridurre le complicanze e la lunghezza della degenza nella chirurgia gastrointestinale. Questo supporto è ora approvato da linee guida internazionali sulla nutrizione nei pazienti chirurgici standard e in quelli critici o fragili. Evidenze scientifiche suggeriscono un ruolo dell’alimentazione nella riduzione della risposta allo stress indotto dalla chirurgia, incorporata in un programma multimodale chiamato “fase di pre-abilitazione”. Le attuali linee guida della Società Europea per la Nutrizione Clinica e il Metabolismo (ESPEN) sulla nutrizione in chirurgia stabiliscono che i pazienti a rischio di malnutrizione dovrebbero ricevere una terapia nutrizionale prima dell’intervento chirurgico, preferibilmente da 10 a 14 giorni prima. Tuttavia, non sono ancora stati proposti piani dietetici nella fase precedente il ricovero, né nel periodo perioperatorio o postoperatorio.

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Il Protocollo NutriCatt

Al Policlinico Universitario Agostino Gemelli di Roma è stata proposta l’implementazione del protocollo nutrizionale ERAS nella chirurgia colorettale, introducendo un protocollo nutrizionale specifico chiamato NutriCatt che prevede una valutazione e intervento nutrizionale prima, durante e dopo il ricovero ospedaliero. Gli scopi di questo lavoro sono i seguenti:

• Descrivere un approccio nutrizionale integrato nell’ambito di un programma ERAS nella chirurgia del cancro colorettale;
• Verificare se un supporto nutrizionale, iniziando in fase di prericovero, è in grado di migliorare il recupero dopo l’intervento chirurgico e ridurre le complicanze, la lunghezza della degenza, la riammissione a 30 giorni e le complicazioni tardive;
• Tradurre, in termini di risparmio economico per l’ospedale e per il sistema sanitario, i risultati clinici raggiunti attraverso questo approccio innovativo e

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I risultati dello studio

Uno studio clinico effettuato su questo tema ha coinvolto un totale di 105 pazienti che sono stati trattati secondo il protocollo ERAS + NutriCatt, confrontandoli con 114 pazienti trttati solamente con ERAS. Le caratteristiche di base dei pazienti erano simili nelle due coorti. Secondo la NRS 2002, 22 pazienti del gruppo di pazienti sottoposti a NutriCatt (21%) erano a rischio di malnutrizione (NRS 2002 ≥ 3); l’angolo di fase medio (± DS) era 4,9 (0,9). Le diagnosi preoperatorie erano simili nei due periodi.

Nel gruppo ERAS + NutriCatt, tutti i pazienti hanno riferito di aver ricevuto una prescrizione dietetica adeguata e 87 pazienti (82,8%) hanno riportato un’accurata conformità dietetica. L’uso della laparoscopia è stato eseguito in 96 casi su 114 (84,2%) nel periodo standard ERAS e in 96 casi su 105 (91,4%) nel periodo ERAS

+ NutriCatt. Non ci sono state differenze statistiche nei due gruppi.

Nel gruppo ERAS + NutriCatt, i pazienti hanno eseguito un periodo di “pre-abilitazione” di 23 giorni (± 11). Dati di composizione corporea derivati da antropometria e BIA nella coorte di NutriCatt di ERAS + non hanno subito variazioni significative nel tempo di osservazione, ad eccezione dell’angolo di fase, significativamente ridotto alla visita di follow-up di 1 mese.

Osservando i dati clinici dei due gruppi, la lunghezza della degenza è stata significativamente ridotta nel protocollo ERAS + NutriCatt (4,9 ± 1,7 d, intervallo di confidenza al 95% [CI] 4,60-5,28) rispetto al programma standard ERAS (6,1 ± 3,9 d , 95% CI 5,36-6,81) (P = 0,006).

Inoltre, il tasso di complicanze complessivo è diminuito in ERAS + NutriCatt (36, 34,3%) rispetto al periodo standard ERAS (55, 48,2%) (P = 0,03). In dettaglio, abbiamo rilevato una frequenza inferiore di ascessi addominali (4 contro 1), febbre che richiede antibiotici (4 contro 1), sanguinamento che richiede trasfusione (3contro 1), anemia (4 contro 0) e nausea e vomito postoperatori (9 contro 3).

Nessuna differenza nella riammissione ospedaliera a 30 giorni è stata riportata nelle due coorti (4 contro 5 riammissioni in ERAS contro ERAS + NutriCatt rispettivamente, (P = 0,64) e le complicanze entro 90 d erano superiori nella coorte standard ERAS rispetto al protocollo ERAS + NutriCatt (4 contro 0, P = 0.05). L’analisi deterministica del rapporto costo-efficacia ha indicato una significativa riduzione dei costi ospedalieri in un proiezione ipotetica di 1000 persone trattate con il protocollo ERAS + NutriCatt rispetto al programma standard ERAS. In particolare, se applicata per 1000 persone, i costi ospedalieri sono diminuiti da € 4.886.100,00 a € 3.924.900,00 (risparmi = € 961.200,00), mentre i costi associati alla complicazione scendono da € 4.016.100,00 a € 1.230.000,00 (risparmi = € 2.786.100,00). Complessivamente, se tale scenario fosse realizzato, la riduzione dei costi totali (sia per la degenza ospedaliera che per le complicanze associate) sarebbe di € 3.747.300,00 per 1000 pazienti sottoposti a chirurgia per carcinoma del colon-retto (da

€ 8.902.200,00 per il programma ERAS a € 5.154.900,00 per il programma ERAS + NutriCatt).

Inoltre, l’analisi della sensibilità probabilistica produce curve di accettabilità in termini di costo-efficacia che sono significativamente migliori nello scenario ERAS+NutriCatt rispetto a quello standard ERAS. I risparmi sono più evidenti nella curva che mostra i costi legati alla complicazione.

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Il significato dello studio NutriCatt

Rispetto alla gestione tradizionale, il protocollo ERAS rappresenta un cambiamento fondamentale nella cura perioperatoria della chirurgia colorettale, con conseguente riduzione della morbilità, recupero più rapido e LOS più breve, quindi i protocolli ERAS sono altamente raccomandati per la chirurgia elettiva del colon. Questo protocollo ERAS standard è stato seguito al Policlinico Gemelli di Roma da aprile 2015 a gennaio 2016, fino a quando l’unità di nutrizione clinica ha introdotto una modifica, chiamato il protocollo NutriCatt, iniziata a febbraio 2016; in particolare, l’unico elemento omesso in entrambi i protocolli era l’uso di supplementi nutrizionali ed immunonutrienti, perché l’ospedale ha iniziato ad adottare questa risorsa nell’ottobre 2016. Il protocollo NutriCatt propone un’implementazione del supporto normativo fornito dal protocollo standard ERAS, introducendo una valutazione nutrizionale e un intervento personalizzato prima, durante e dopo il ricovero ospedaliero, seguendo l’idea che un programma multimodale di “pre-abilitazione”, che comprenda l’alimentazione, può migliorare la resistenza fisica allo stress chirurgico, migliorando così il recupero dopo l’intervento. Il protocollo NutriCatt fornisce assistenza nutrizionale personalizzata a ciascun paziente, in accordo con le dichiarazioni ESPEN. Nel programma viene suggerita l’attività fisica aerobica, anche se non sono raccomandati esercizi specifici. Un piano individuale nutrizionale viene dato ai pazienti alla visita di pre-intervento e fino a 1 mese dopo l’intervento.

I dati indicano che un supporto nutrizionale, a partire da 2 a 3 settimane prima dell’intervento chirurgico, potrebbe migliorare l’efficacia e il rapporto costo-efficacia del programma ERAS nella chirurgia colorettale; questo risultato è ancora più significativo perché è stato ottenuto in una coorte comprendente pazienti con gravi malattie sistemiche (punteggio ASA III). A questo proposito, risultati migliori sono stati ottenuti nella seconda coorte, dove il tasso di pazienti classificati come ASA III era significativamente più alto.

Al momento, ci sono pochi studi simili che riportano l’effetto di protocollo nutrizionale prima dell’intervento chirurgico e nel periodo perioperatorio, in un contesto del programma ERAS. Uno studio pubblicato da Gills et al. ha valutato il ruolo della pre-abilitazione fisica, confrontato con la riabilitazione, nel periodo perioperatorio in coorti di pazienti sottoposti a chirurgia per carcinoma del colon-retto. In tale contesto, l’outcome primario era la capacità di esercizio funzionale, misurata usando il test del cammino di 6 minuti, che migliorava significativamente nella coorte pre-riabilitazione versus riabilitazione. I risultati clinici (complessive complicanze a 30 giorni, gravità della complicanza, visite al pronto soccorso e riammissioni, durata media del soggiorno) non erano significativamente differenti tra i gruppi. Tuttavia, nel periodo perioperatorio non è stato fornito alcun programma dietetico specifico, ad eccezione del supplemento di proteine del siero di latte per garantire un’adeguata assunzione giornaliera di proteine, secondo le linee guida ESPEN. Inoltre, l’esperienza NutriCatt è stata condotta nel campo del programma ERAS, quindi un confronto tra i due studi potrebbe non essere adatto. Il Policlinico Gemelli ha raccolto una delle più grandi popolazioni di pazienti operati per il cancro del colon- retto in Italia. Secondo il Piano Nazionale Esiti, pubblicato dal Ministero della Salute italiano e dall’Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, nel 2016 la chirurgia laparoscopica per il cancro del colon-retto ha superato 180 casi nel Policlinico Gemelli. Per questo motivo, riteniamo che questo nuovo approccio potrebbe rappresentare un punto di riferimento nel panorama della chirurgia maggiore.

È stata selezionato le diagnosi del cancro del colon-retto per due motivi: in primo luogo, il cancro è spesso associato alla malnutrizione e un supporto nutrizionale è utile in questo contesto; inoltre, i malati di cancro possono accidentalmente ridurre l’apporto energetico e / o proteico a causa del disagio intestinale o della chemioterapia preoperatoria. Per confermare questa evidenza, 22 pazienti nella coorte ERAS + NutriCatt erano a rischio di malnutrizione (21% della coorte totale). Secondo, i pazienti con questa condizione sono più a rischio di ricevere un trattamento elettivo, a differenza di quelli con malattie infiammatorie acute.

I limiti di questo studio sono il metodo di confronto retrospettivo e la mancanza di randomizzazione. Tuttavia, le caratteristiche del paziente al basale e i tipi di diagnosi erano simili nei due gruppi, come menzionato in precedenza. Un difetto metodologico potrebbe essere la mancanza di un rischio di stratificazione nutrizionale nella coorte ERAS: Purtroppo, una valutazione nutrizionale è stata fatta solo nel secondo gruppo (coorte NutriCatt + ERAS), quando è iniziato il sostegno nutrizionale. Tuttavia, il peso basale, l’indice di massa corporea, i livelli di albumina e altri risultati di laboratorio erano simili in entrambe le coorti.

Tali risultati clinici potrebbero essere attribuiti a un alto tasso di approcci laparoscopici. È noto che la chirurgia laparoscopica, adottata nei programmi ERAS, fornisce risultati migliori rispetto alla chirurgia a cielo aperto in termini di complicazioni e lunghezza della degenza. A questo proposito, l’unità di chirurgia del Policlinico Gemelli ha un alto tasso di interventi laparoscopici, secondo gli standard ERAS (84,2% in ERAS rispetto al 91,2% dei periodi NutriCatt ERAS). Questo è ovviamente un fattore cruciale di risultato; tuttavia, non vi è una differenza statisticamente significativa nei due gruppi nell’uso di questo approccio (P = 0.14).

Per quanto riguarda la misurazione antropometrica e derivata dalla bioimpedenziometria, non sono state trovate differenze significative tra indice di massa corporea, massa grassa e massa grassa libera nei periodi prima e dopo l’intervento; solo l’angolo di fase nell’ultima visita di follow up era inferiore rispetto al periodo prepoeratorio ed intraoperatorio. Potremmo provare a spiegare l’angolo di fase mediamente inferiore nell’ultima visita con una minore conformità del paziente alla dieta dopo l’intervento chirurgico; tuttavia, questa è solo un’ipotesi e non abbiamo dati sulla conformità alla dieta nell’ultima visita. Tuttavia, possiamo affermare che lo stato nutrizionale non peggiorava durante il periodo perioperatorio, anche se i pazienti ricevevano uno stress fisico e funzionale, come risultato di un intervento chirurgico e di ansia per intervento.

Inoltre, riteniamo che un counseling nutrizionale e la prescrizione dietetica possano esercitare effetti positivi sui pazienti: la sensazione di essere più supportati dal personale medico, una riduzione dell’ansia e della paura per l’intervento e un ruolo proattivo nel seguire una dieta la prescrizione può migliorare o almeno non peggiorare lo stato nutrizionale durante la fase di preadmissione e il periodo perioperatorio. A questo proposito, è raccomandata l’attività fisica, sebbene non abbiamo raccolto sondaggi su questo argomento al momento del ricovero. Inoltre, un follow-up nutrizionale programmato dopo l’intervento chirurgico e dopo la dimissione ospedaliera può ridurre il disagio e l’ansia dei pazienti durante la rialimentazione e può migliorare la compliance dei pazienti verso stili di vita migliori, specialmente nelle abitudini alimentari.

Anche se il tasso di riammissione ospedaliera a 30 d è simile in entrambe le coorti, non sono state riscontrate altre complicazioni a 90 d nella coorte ERAS + NutriCatt (rispetto a 4 osservate nella coorte standard ERAS) (P = 0,05).

Un risultato raggiunto degno di nota è la riduzione dei costi per la gestione delle complicanze. Nella analisi costi-efficacia di questo studio, sono riportati solo i costi associati ai farmaci, indicando notevoli risparmi per l’ospedale. Non sono stati inclusi i costi per dispositivi, strumenti o esami di laboratorio, garze, medicazioni e altri strumenti utilizzati per queste eventualità, che probabilmente aumenterebbero le differenze in termini di risparmio. Questa è una prova cruciale per le politiche aziendali dei grandi ospedali specializzati e dell’intero sistema sanitario.

Questo studio quindi indica che l’inclusione del protocollo NutriCatt in un programma ERAS potrebbe ridurre la lunghezza della degenza, le complicanze chirurgiche ed i costi associati alla gestione delle complicanze, ottenendo risultati complessivi migliori rispetto alle raccomandazioni nutrizionali del protocollo standard ERAS. Un supporto specifico potrebbe migliorare lo stato nutrizionale, preparando il paziente alla chirurgia.

In un contesto multidisciplinare di eccellenza che adotta il protocollo ERAS, è evidente che un supporto nutrizionale specifico, a partire da 2 a 3 settimane prima dell’ammissione e proseguendo durante e dopo l’ospedalizzazione, può ridurre la durata della degenza ospedaliera, le complicanze postoperatorie, i costi associati alle complicanze precoci e complicazioni tardive nella chirurgia colorettale, anche in pazienti con gravi malattie sistemiche. Questo programma potrebbe rappresentare un vantaggio non solo per i pazienti ma anche per l’ospedale e il sistema sanitario, senza costi aggiuntivi.

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I risultati del programma ERAS

I dati che emergono dagli studi (anche randomizzati) indicano che l’applicazione del protocollo ERAS (applicato ora in tante specialità chirurgiche, dopo l’iniziale chirurgia colorettale) conduce ad una ridotta incidenza di morbilità, minore durata della degenza ospedaliera, recupero funzionale più rapido e minori costi rispetto ad un’assistenza chirurgica tradizionale.

Nella chirurgia del colon e del retto grazie applicazione del programma ERAS si è registrata una degenza postoperatoria significativamente ridotta (differenza media ponderata -2,28 giorni, IC 95% -3,09-1,47 giorni) e una riduzione complessiva della morbilità (RR 0,60, IC 95% 0,46-0,76) e delle complicanze non chirurgiche (RR 0,40, IC 95% 0,27-0,61), senza osservare un più alto tasso di riammissioni successive alla dimissione.

Recentemente è stata anche pubblicata una meta-analisi di studi randomizzati di chirurgia addominale o pelvica che hanno applicato ERAS, che ha dimostrato – in sottogruppi di pazienti operati per patologie del colonretto – una significativa riduzione dei tassi di infezioni polmonari, del tratto urinario e del sito chirurgico associate all’assistenza sanitaria.

Infine, oltre ad una minore morbilità osservata ed ad una degenza ospedaliera più breve, molti altri risultati vengono raggiunti, tra i quali:

una ridotta durata dell’ileo postoperatorio (e quindi una più facile rialmentazione precoce); una conservazione della massa corporea magra e delle capacità fisiche (miglioramento della forza fisica); ripresa precoce delle proprie attività lavorative e soprattutto essere in grado di affrontare in una ottima condizione fisica e psicologica eventuali trattamenti oncologici adiuvanti (chemio e/o radioterapia) in tempi più rapidi dopo l’intervento chirurgico senza subire gli effetti collaterali possibili (con indubbi vantaggi in termini di raggiungimento di dosi e frequenza).

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Programma ERAS: considerazioni conclusive

Da ormai 20 si sono sviluppate conoscenze e protocolli per la gestione del paziente chirurgico nel periodo perioperatorio.

“ERAS”, acronimo di “Enhanced Recovery After Surgery” (guarigione ottimizzata dopo chirurgia), vuole manifestare che lo scopo di tale programma è la ricerca di diminuire lo “stress chirurgico e di prevenire le conseguenze che esso determina, raggiungendo una migliore performance che il nostro paziente realizza , associata ad una riduzione delle complicanze e la conseguente minore degenza postoperatoria.

Pertanto il programma ERAS rappresenta una procedura clinica basata sulle evidenze scientifiche (EBM); crea una diffusione di una nuova cultura di assistenza ai pazienti chirurgici oncologici, grazie alla partecipazione di tutte le figure professionali (chirurgo, anestesista, infermiere, dietista, fisioterapista e psicologo), abolendo le variabilità di comportamento di singoli professionisti e migliorando l’organizzazione del percorso assistenziale e terapeutico; migliora la condizione clinica nella fase preoperatoria dei candidati ad interventi di chirurgia maggiore grazie alla preabilitazione (nutrizione specializzata con immunonutrienti, esercizio fisico e supporto psicologico); si traduce in una riduzione dell’incidenza di complicanze postoperatorie e della durata della degenza postoperatoria; migliora lo stato di salute e performance fisica che conducono ad affrontare in condizioni ottimali trattamenti terapeutici neo/adiuvanti (radio/chemioterapia); riduce i costi ospedalieri sia a livello assistenziale che per la cura delle complicanze; infine, conduce ad un livello maggiore di gradimento del percorso assistenziale, che viene vissuto dai nostri pazienti.

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