8. Valutare l’esperienza di coinvolgimento attivo del malato oncologico per una reale medicina basata sul valore

a cura di C. Bosio, S. Barello – EngageMinds HUB, Consumer & Health Research Center, Università Cattolica del Sacro Cuore; D. Pero – Aimac; L. Del Campo – F.A.V.O.; G. Graffigna – EngageMinds HUB, Consumer & Health Research Center

Lo scenario attuale

La comparsa e lo sviluppo di nuovi fattori di rischio ambientale, combinati a quelli relativi allo stile di vita della popolazione, in parallelo ai profondi cambiamenti demografici (in particolare l’aumento della popolazione anziana) ha portato i sistemi sanitari contemporanei ad affrontare scenari sempre più complessi caratterizzati da una costante crescita di richiesta di assistenza a fronte di una preoccupante scarsità di risorse economiche ed umane. La cronicità e tutte le malattie a lungo decorso come quelle oncologiche, sono il nuovo scenario che professionisti e istituzioni sanitarie devono affrontare per sviluppare risposte assistenziali efficaci e sostenibili. In particolare, per quanto riguarda lo scenario delle malattie oncologiche, secondo il Global Burden of Disease Study (GBD) i tassi di mortalità dovuti al cancro dal 1990 al 2015 sono aumentati del 17%, e dal 2005 al 2015 l’aumento e l’invecchiamento della popolazione hanno contribuito all’aumento del 33% dei casi di cancro (diventando così la causa principale dell’aumento del numero di casi di cancro nel mondo): oggi il cancro è la seconda causa principale di morte tra le malattie non trasmissibili ^{[1, 2]}. I dati del Progetto EUROCARE, il più grande progetto di collaborazione internazionale sullo studio della sopravvivenza e della cura dei pazienti oncologici in Europa ^{[2, 3]} mostrano che l’Italia ha buoni tassi di sopravvivenza, anche se le differenze regionali devono essere affrontate ^[4]. L’aumento del tasso di sopravvivenza è una potenziale prova dell’impatto del progresso tecnologico e farmaceutico nelle soluzioni di screening, diagnosi e trattamento ^[5]. Tuttavia, questo comporta anche un notevole onere economico per i sistemi sanitari. L’aumento dell’epidemiologia delle patologie oncologiche (che in molti casi, grazie al progresso in medicina, richiedono un trattamento a lungo termine) costituisce una grande sfida per i sistemi sanitari occidentali, che si trovano di fronte a necessarie revisioni delle risorse economiche e umane disponibili. Uno studio pubblicato da Lancet Oncology ha riferito che la spesa in Italia per la cura del cancro è pari a 96€ per ogni cittadino. È evidente come i servizi sanitari per la gestione del cancro non sono sostenibili nella loro forma attuale e nei loro modelli operativi ^[6]. I risultati dell’indagine F.A.V.O. – Aimac sui costi sociali del cancro, presentati nel presente Rapporto, rendono lo scenario ancor più preoccupante.

Inoltre, le organizzazioni devono affrontare una domanda più “critica”: i pazienti sono più consapevoli dei loro diritti, dei loro bisogni, e sulle opzioni che il contesto mette a disposizione per soddisfarli. In aggiunta, oggi, pazienti e caregiver rivendicano il loro diritto di giudicare l’adeguatezza e la qualità delle cure e dell’assistenza ricevute. Essi sono disposti ad esaminare da vicino tutte le possibili opzioni, vantaggi e rischi impliciti nei diversi percorsi di scelta, e richiedono un maggiore coinvolgimento attivo nel processo decisionale relativo alla copertura dei loro bisogni ^[7]. Lo sviluppo di nuove tecnologie e nuove forme di comunicazione (blog, forum, pagine social…) hanno favorito questa evoluzione della domanda, favorendo lo scambio tra pari in molti settori, tra cui quello sanitario, e creando nuovi spazi virtuali in cui è possibile condividere informazioni, conoscenze e pratiche relative a diversi ambiti della vita umana.

Le pressioni per una riduzione del budget e le crescenti esigenze della popolazione clinica portatrice di una domanda di assistenza stanno spostando l’attenzione verso la necessità di trovare soluzioni innovative e trasformative per garantire l’accesso all’innovazione clinica con invarianza di spesa. Come finalità ultima, questa innovazione deve costruire servizi di cura del cancro centrati sul paziente e generare valore aggiunto migliorando i risultati sanitari e riducendo i costi, abbracciando così gli imperativi di “fare di più con meno”, ovvero utilizzare meno risorse economiche mantenendo elevati standard di efficacia clinica ^[8].

Mentre ci muoviamo verso il futuro in oncologia, un cambiamento di paradigma nella cura del cancro diventa inevitabile per rendere l’assistenza sanitaria più significativa, di impatto, più sostenibile a livello economico, ambientale e psicologico ^[9].

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Le potenzialità del modello “Value Based Healthcare” in oncologia

Per far fronte a questa situazione e alle nuove sfide che essa implica, e per allineare l’attuale divario tra “domanda” e “offerta” di assistenza sanitaria in oncologia, il paradigma della “Value Based Healthcare” (VBH) si sta dimostrando essere un valido alleato. Esso si può definire come il tentativo di aumentare il valore degli interventi medici per una popolazione in base alle risorse disponibili.

Il principio ispiratore di questo approccio è quello di portare le organizzazioni e i professionisti sanitari a scegliere con maggiore oculatezza gli interventi terapeutici per la popolazione clinica, utilizzando come criterio il valore che essi sono in grado di produrre ^[9-11].

La sanità basata sul valore è un modello di pianificazione ed erogazione dei servizi sanitari orientato al risultato (“health outcome”) e prevede che gli erogatori di servizi (organizzazioni e professionisti sanitari) siano valutati sulla base dell’efficacia clinica e della sostenibilità economica della loro azione terapeutica. In generale, il “valore” nella VBH è determinato misurando i risultati clinici ottenuti dagli interventi sui pazienti in relazione al costo -in termini di risorse umane ed economiche- comportato nel raggiungimento di tali risultati.

I sostenitori della VBH affermano che questo approccio consenta un’ottimizzazione nell’uso delle risorse sanitarie, portando a servizi e interventi più sostenibili economicamente ^[12,13] ed efficaci ^[14], ma anche ad un miglioramento della soddisfazione e del coinvolgimento attivo dei pazienti lungo il processo sanitario.

Tuttavia, sebbene molto promettente e considerato con grande attenzione in tutti i sistemi sanitari occidentali, il modello di VBH presenta qualche elemento di perplessità per la sua reale realizzazione, in quanto rischia di appiattire il concetto di “valore” a quello di “maggiore efficacia con minore spesa”, limitandolo ad una accezione unicamente economica.

Per rendere i servizi sanitari realmente innovativi e capaci di migliorare la salute e la qualità della vita delle persone, è necessaria una maggiore attenzione alla prospettiva psicologica e alla voce dei pazienti nella definizione cosa sia effettivamente “valore” nei percorsi sanitari. Affinchè infatti la VBH sia un modello concretamente Patient-centered, dove il paziente ha voce protagonista nella definizione di valore di cura, e dove questo valore si determina grazie ad uno scambio co-creativo tra paziente e sistema sanitario ^[15,16], sono necessarie linee guida e provvedimenti espliciti per includere concretamente la prospettiva psicologica del paziente nella definizione di valore e qualità di cura ^[17].

A partire da queste premesse, si delinea dunque come necessità fondamentale per una VBH reale e non solo nelle intenzioni, una esplorazione attenta e multidimensionale delle dinamiche psicosociologiche del paziente che stanno alla base della definizione del valore della salute dal punto di vista del paziente.

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PROMs E PREMs: una soluzione per dare voce ai pazienti in oncologia e in sanità

Come appena argomentato, per realizzare pienamente un modello di VBH Patient-centered è fondamentale prevedere occasioni concrete e sistematiche per “dare voce” al paziente circa la sua esperienza di cura e alle sue aspettative di assistenza e qualità di vita. Molto si è scritto nella comunità scientifica sulla importanza di indagare la prospettiva del paziente nella definizione di valore di intervento sanitario in maniera strutturata e sistematica. L’articolo VIII della Carta dei Diritti di Parigi contro il Cancro afferma: “Migliorare la qualità della vita dei pazienti è un obiettivo di primaria importanza nella lotta contro il cancro. Sia il peso fisico che quello emotivo di  questa malattia possono avere una forte incidenza sul paziente e chi gli sta vicino, e sono inoltre spesso accompagnati dagli effetti collaterali del trattamento. Poiché i risultati al trattamento possono essere influenzati dallo stato generale del benessere sia mentale che fisico del paziente, il mantenimento della qualità della vita, compresi i meccanismi fisici, psicologici e sociali, dovrebbe costituire una priorità medica quanto umanitaria”. Questo documento ricorda quali siano i diritti dei pazienti oncologici: il diritto a ricevere cure di qualità in maniera omogenea in tutte le strutture ospedaliere e avere accesso, in ogni caso, alla migliore terapia disponibile per lui. Ricorda anche il diritto a migliorare la qualità di vita, cercando di alleviare i disagi fisici, psicologici e sociali causati dalla malattia e dalle cure a cui il paziente si deve necessariamente sottoporre. Affinché ciò sia possibile, i pazienti dovrebbero essere sempre più coinvolti nelle scelte terapeutiche che li riguardano: i loro vissuti e le loro reazioni agli effetti dei trattamenti, il modo in cui questi modificano e alterano la qualità di vita dovrebbero diventare sempre più una guida nella valutazione delle terapie oncologiche, sia in fase di scelta della cura che in fase di sviluppo dei farmaci ^[18].

Come dunque incorporare in modo sistematico e metodologicamente idoneo la prospettiva del paziente nella definizione delle strategie terapeutiche e dei percorsi di cura in oncologia?

A questo proposito, occorre fare riferimento alla letteratura recente che prende in considerazione per la definizione di valore di intervento clinico-assistenziale, non solo gli esiti clinicamente hard, quali ad esempio mortalità, ma anche e soprattutto gli esiti funzionali valutati dal punto di vista del paziente, i cosiddetti PROMs (Patient Referred Outcome Measures) e l’esperienza di cura del paziente, ovvero i PREMs (Patient Experience Measures). Entrambi riportano direttamente la voce del paziente senza interpretazione della sua risposta da parte di un operatore.

I PROMs riguardano la salute del paziente, più in particolare o lo stato funzionale associato all’esito di un trattamento sanitario somministrato al paziente stesso. Sono nella maggior parte dei casi questionari self-report che i pazienti compilano in seguito ad una terapia o un trattamento. In questo contesto, F.A.V.O. ha contribuito attivamente alla realizzazione della versione Italiana dei Pro-Ctcae (Patient Reported Outcomes – Common Terminology Criteria for Adverse Event), un questionario utilizzato nelle ricerche cliniche negli Usa ed in altri paesi che consente realmente di mettere il paziente “al centro”. È il malato di tumore, mediante la compilazione del Pro-Ctcae, a segnalare in autonomia e in maniera dettagliata gli effetti collaterali delle terapie anti-tumorali.

Esistono due diversi tipi di PROMs: generici o specifici. I PROMs generici non sono specifici per nessuna malattia o condizione medica particolare e sono destinati soprattutto a consentire confronti tra diversi gruppi di pazienti. Due PROMs generici particolarmente noti sono sono l’SF-36 ^[19] e il Nottingham Health Profile ^[20] che comprendono sia domande sulla salute fisica e psicologica dei pazienti (ad es. reazioni emotive/salute mentale, mobilità fisica/funzionamento), funzionamento sociale e dolore. Al contrario i PROMs specifici sono finalizzati a misurare sintomi e aspetti peculiari di una malattia o di una specifica condizione clinica e l’impatto di essi sul soggetto. Un PROMs molto utilizzato in area oncologica è il European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality-of-Life Questionnaire (EORTC QLQ-C30), che indaga, tra gli altri, il livello di dolore, nausea e fatigue legato alla patologia oncologica ^[21].

I PROMs vanno distinti dalle più recenti “misure delle esperienze riportate dai pazienti” (PREMs) che si concentrano più su aspetti di natura psicosociale legati alla esperienza di cura dei pazienti durante il percorso sanitario da loro intrapreso ^[22]. Sono proprio i PREMs ad avere assunto una importanza sempre maggiore nel panorama sanitario odierno, in quanto forniscono una metodologia sistematica e affidabile per cogliere la prospettiva esperienziale e soggettiva del paziente nel suo percorso sanitario, contribuendo a definire, tra gli altri aspetti, cosa per lui è “valore”.

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L’esperienza di Engagement del paziente: un parametro cruciale oggi nella VBH

Abbiamo dunque argomentato come valutare l’esperienza di cura del paziente sia un aspetto imprescindibile per arrivare a una medicina basata sul valore e centrata sul paziente.

All’interno dell’esperienza complessa e multidimensionale che il paziente fa dei sistemi sanitari, una dimensione psicologica specifica che sempre di più viene evidenziata come significativa è quella del patient engagement, ovvero la partecipazione e il coinvolgimento attivo del soggetto nel suo percorso di cura e nel sistema sanitario in generale.

Gli autori hanno definito il patient engagement, inoltre, come dimensione psicologica multi componenziale che costituisce il risultato di un’attivazione congiunta della persona di natura cognitiva, emotiva e comportamentale verso la gestione della propria salute in funzione della elaborazione psicologica che il paziente fa (mai in maniera statica on/off ma sempre in evoluzione dinamica nel tempo) della propria condizione sanitaria, all’interno di uno scambio continuo e co-creativo col sistema sanitario [23]. L’engagement, tra le varie definizioni possibili, può infatti essere indicato come un qualificatore dinamico dello scambio tra la “domanda” e l’“offerta” di prestazioni sanitarie ^[23].

L’obiettivo dell’engagement, è quello di favorire una maggiore responsabilizzazione della persona nella gestione consapevole della sua malattia, nell’ambito di una buona relazione di partnership con il sistema sanitario ^[24] Un individuo efficacemente coinvolto nel suo percorso sanitario, dunque, è un individuo non solo più compliante alle prescrizioni mediche ^[25] ma anche più consapevole della propria diagnosi, e quindi capace di attivarsi in modo corretto ai primi segni e sintomi della malattia, di mettersi in contatto con il medico tempestivamente e di fruire dei servizi sanitari offerti dal sistema in modo più soddisfacente ^[26].

Una persona engaged è anche un ambasciatore di buone pratiche di scambio tra domanda e offerta di prestazioni sanitarie, ovvero è capace di comunicare efficacemente con gli Operatori Sanitari di riferimento, co-creando una definizione condivisa di “valore”, e di sensibilizzare il suo network prossimale circa processi virtuosi di fruizione dei servizi di salute e di gestione della malattia ^[27].

Valutare la dimensione psicologica di engagement dei pazienti, costituisce, a nostro parere, un primo passaggio cruciale affinché la VBH non rimanga una teoria prettamente economica e de-personalizzante per il paziente e per garantire il migliore allineamento dell’offerta sanitaria ai bisogni, preferenze e priorità di cui le persone sono portatrici.

Infatti bisogna capire se ed eventualmente a che livello i pazienti hanno intrapreso un processo di elaborazione ed integrato nella loro identità il concetto di malattia, e quindi, se e in che misura sono disposti a partecipare attivamente nelle scelte terapeutiche ed essere protagonisti attivi del loro percorso di cura. Solo arrivando a questa comprensione il sistema sanitario sarà in grado di mettere in atto una reale personalizzazione della cura a 360°, offrendo ai pazienti il servizio più adatto a loro in quel momento.

Ad oggi sono pochi gli strumenti validati scientificamente e specificamente dedicati a valutare il livello di engagement delle persone nel percorso sanitario. I pochi strumenti accreditati a livello internazionale si basano su un’auto-valutazione che la persona compie rispetto alla propria esperienza.

La PHE-Scale è un esempio di PREMs sviluppato da Graffigna e collaboratori ^[28], e consente di misurare specificamente l’esperienza psicologica connessa al coinvolgimento attivo delle persone nella gestione del loro percorso sanitario e la conseguente capacità di riconfigurazione identitaria da ricevente passivo a coautore dell’offerta sanitaria. La scala si compone di cinque item e ha natura ordinale: per ciascun item, infatti, sono previste sette opzioni di risposta che si articolano lungo un continuum di possibili posizioni esperienziali legate al vissuto del singolo.

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Engagement Monitor: un osservatorio sulla esperienza di coinvolgimento dei malati oncologici nella cura

Perché però gli strumenti di monitoraggio e valutazione dell’engagement che abbiamo a disposizione diventino concretamente operativi, bisogna investire non solo nella loro ideazione e nella ricerca applicata per perfezionare metodi e strumenti, ma anche nella loro realizzazione ed implementazione. In particolare, secondo gli autori, molta importanza riveste la possibilità di confrontare e condividere esperienze di misurazione di engagement sul territorio, in primis tra diversi centri oncologici ma anche tra diverse patologie.

Un primo passo in questa direzione è stato fatto nel 2017 con l’organizzazione da parte dell’Università Cattolica di Milano e della Regione Lombardia, sotto la supervisione metodologica dell’Istituto Superiore di Sanità, e con la partecipazione di F.A.V.O., della Consesus Conference dal titolo: “Raccomandazioni per la promozione del patient engagement in ambito clinico-assistenziale per le malattie croniche”, che ha costituito un ambiente di scambio e di discussione tra esperti appartenenti a diversi contesti clinici e istituzionali e rappresentanti di associazioni di pazienti, al fine di identificare buone pratiche e strumenti efficaci per promuovere il patient engagement in ambito clinico-assistenziale.

Ora, un ulteriore passo avanti ha appena dato vita al Progetto “Engagement Monitor”, sviluppato dal Centro di Ricerca EngageMinds HUB (Università Cattolica del Sacro Cuore) con la partecipazione di F.A.V.O. (Federazione delle Associazioni di Volontariato in Oncologia) e di Aimac (Associazione italiana malati di cancro, parenti e amici).

L’”Engagement Monitor” ambisce ad attivare un monitoraggio continuativo sull’Engagement nel panorama sanitario nazionale – con un particolare focus in area oncologica – al fine di contribuire, nel tempo, a creare una rete di confronto e una sinergia tra i vari partecipanti nella misurazione dell’engagement, con la finalità ultima di sostenere la partecipazione attiva dei cittadini-pazienti oncologici – e non solo – in sanità.

L’”Engagement Monitor”, inoltre, si propone come canale per dare voce ai diversi attori coinvolti del sistema sanitario – in primis i pazienti – e per comprenderne bisogni e aspettative di partecipazione.

Dotarsi di una “finestra”, di un osservatorio continuativo sull’engagement dei pazienti e su quello che per loro rappresenta “valore” di cura permetterà di personalizzare al meglio servizi sanitari e programmi di intervento in oncologia, al fine di rispondere in modo adeguato alla rappresentazione di “valore di cura”, ai bisogni e alle aspettative di coinvolgimento dei pazienti oncologici e non solo; in più consentirà di identificare e diffondere nella comunità scientifica e professionale esempi virtuosi di “buone pratiche” che possano fungere da linee guida per una corretta implementazione e promozione di una Value Based Healthcare.

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Guardando al futuro

La realizzazione di un modello di organizzazione sanitaria basato sul valore mette in gioco il ruolo cruciale che il malato e la sua esperienza di cura giocano nel processo stesso. In questa prospettiva diventa fondamentale non solo considerare il malato “al centro” di un’azione terapeutica integrata e coordinata, ma soprattutto considerarlo “il partner fondamentale” al fine di rendere il sistema sanitario efficace ed efficiente. La comprensione sistematica dell’esperienza del malato va dunque considerata come bussola per l’agire sanitario. E tra gli aspetti dell’esperienza di cura da monitorare è fondamentale valutare la sua disponibilità, possibilità e preparazione ad essere coinvolto attivamente nel processo di cura. Il coinvolgimento attivo (o tecnicamente engagement), infatti, qualificandosi come esperienza psico-sociale specifica, presenta una gradualità e complessità tale che necessita di essere monitorata al pari di altri parametri clinici ed assistenziali. Solo valutando l’esperienza di engagement della persona in modo accurato e sistematico diventerà possibile orientare servizi e sistemi sanitari davvero attenti alla partecipazione del paziente come partner cruciale del sistema di cura. Nella prospettiva dell’implementazione sistematica dei PREMs, l’Engagement Monitor prima descritto auspica di dare un contributo in questa direzione, nell’ottica della costruzione di evidenze scientifiche su esperienze psicologiche e soggettive apparentemente poco valutabili e misurabili. Un ulteriore passo a servizio della clinica e della revisione dei modelli di organizzazione sanitaria che si spera possa essere portato avanti nella più ampia e sinergica collaborazione con le diverse realtà e rappresentanze coinvolte nella ricerca scientifica e nel trattamento della patologia oncologica. Questo almeno è l’auspicio con cui EngageMinds HUB e F.A.V.O. hanno deciso di intraprendere insieme questa nuova impresa.

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