33. Centro di continuità assistenziale e cure palliative territoriali: l’esperienza del Gemelli

a cura di C. Barillaro – UOC Centrale di Continuità Assistenziale e Cure Palliative Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli IRCCS

Abstract del capitolo:

La continuità delle cure per i malati oncologici passa attraverso diverse fasi che, ancora oggi, troppo spesso rischiano di susseguirsi in modo frammentato e disomogeneo. Alcuni snodi del percorso di cura risultano particolarmente delicati e necessitano di una particolare tutela per evitare che il paziente e la sua famiglia si sentano smarriti e senza punti di riferimento stabili.

Presso la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS (FPG) sono state sviluppate, o sono in via di sviluppo, diverse strategie al fine di garantire la qualità delle cure per questi pazienti nei momenti più delicati della loro storia clinica.

La nascita di un nuovo Centro di Continuità Assistenziale e Cure Palliative territoriali consente di garantire percorsi appropriati ed integrati nell’ottica dell’approccio multidisciplinare e della valutazione multidimensionale dei bisogni.

In questo contesto il Centro comprende la Centrale di Continuità Assistenziale che è trasversale sulle dimissioni sull’intero Policlinico e Servizi di DH ed ambulatori di Continuità Assistenziale e Cure Palliative Territoriali. La Centrale di Continuità Assistenziale (CCA) è un’Unità Operativa composta da una equipe medico-infermieristica che ha lo scopo di identificare il più precocemente possibile i pazienti ad alta complessità assistenziale nell’ottica di garantire la continuità delle cure in particolare nel delicato momento della dimissione dall’ospedale al territorio. Le unità infermieristiche, con competenze di case-management, prendono in carico i pazienti complessi ricoverati presso le diverse unità operative di degenza per valutarne i bisogni assistenziali,

le eventuali criticità socio-familiari e le necessità di continuità di cura territoriali. Tra le categorie di pazienti che più frequentemente necessitano di una valutazione da parte della CCA, sicuramente figurano le persone affette da neoplasie. Infatti, i trattamenti oncologici attivi spesso esitano in un incremento, anche transitorio, dei bisogni assistenziali e richiedono, pertanto, l’attivazione di servizi territoriali dedicati. La CCA garantisce che il passaggio tra l’assistenza ospedaliera e l’assistenza territoriale sia quanto più efficace e continuo possibile, interfacciandosi sistematicamente con il paziente, la sua famiglia, i medici curanti ospedalieri e le varie figure sanitarie appartenenti ai diversi setting di cura territoriali individuati per garantire la continuità delle cure al paziente una volta dimesso.

La Centrale di continuità assistenziale prende in carico circa 4000 pazienti l’anno ricoverati presso FPG, di cui circa il 20% è affetto da una patologia oncologica. I percorsi di dimissione attivati per questa categoria di pazienti dipendono dal tipo di trattamento effettuato e dai bisogni assistenziali specifici. La gran parte dei pazienti prosegue l’assistenza a domicilio con attivazione dei servizi medico-infermieristici erogati dall’ASL come da indicazioni fornite dal medico curante in collaborazione con la CCA. In caso di particolari necessità riabilitative o di difficoltà nella gestione domiciliare, vengono individuati idonei percorsi residenziali di prosecuzione di cura extraospedaliera.