17. Passaporto dei guariti e survivorship care plan

a cura di A. F. Bertuzzi – ACC
M. Di Maio – AIOM
F. De Lorenzo – F.A.V.O.

Abstract del capitolo:

Il capitolo affronta la crescente e complessa problematica legata alla gestione dei pazienti che hanno completato i trattamenti attivi per un tumore e che rientrano nella vasta e eterogenea categoria dei “sopravvissuti” al cancro (cancer survivors). Con l’aumento dell’incidenza e, soprattutto, il miglioramento delle terapie, il numero di queste persone è in costante crescita, superando in Italia i 3,7 milioni nel 2024 e proiettato a superare i 4 milioni entro il 2030. Il problema principale risiede nel fatto che questa popolazione, pur avendo superato la fase acuta della malattia, presenta una varietà di bisogni clinici e psicosociali spesso non pienamente soddisfatti. Questi bisogni includono la gestione degli effetti a lungo termine e tardivi dei trattamenti, il rischio di recidive o di sviluppare un secondo tumore, la necessità di un follow-up appropriato e personalizzato, il supporto psicologico, la riabilitazione, e le difficoltà nella reintegrazione nella vita lavorativa e sociale. La mancanza di percorsi di cura post-trattamento standardizzati e ben definiti a livello nazionale e regionale crea disomogeneità nell’assistenza e non garantisce a tutti i sopravvissuti l’accesso ai servizi e alle informazioni di cui necessitano.

La soluzione per affrontare i bisogni insoddisfatti dei sopravvissuti al cancro e strutturare l’assistenza post-trattamento si basa sull’implementazione diffusa e sistematica di due strumenti chiave: il “Passaporto dei guariti” (o Passport for Cancer Survivors) e il Survivorship Care Plan. Questa soluzione implica:

• Creazione del “Passaporto dei Guariti”: Un documento sintetico e di facile consultazione che riassume le informazioni essenziali sul percorso diagnostico-terapeutico del paziente, inclusa la diagnosi iniziale, gli stadi, i trattamenti ricevuti (chirurgia, chemioterapia, radioterapia, ecc.) e le eventuali tossicità significative. Questo “passaporto” serve a fornire al paziente e ai medici di medicina generale o specialisti che lo prenderanno in carico in futuro un quadro chiaro della sua storia clinica oncologica.
• Elaborazione del Survivorship Care Plan: Un piano di assistenza personalizzato per il “sopravvissuto” che va oltre il semplice follow-up oncologico. Include indicazioni specifiche per il monitoraggio della malattia e lo screening di seconde neoplasie, la gestione proattiva e il trattamento degli effetti tardivi dei trattamenti, suggerimenti per stili di vita sani (attività fisica, alimentazione), raccomandazioni per la riabilitazione, e l’indicazione dei servizi di supporto psicosociale e delle associazioni di pazienti a cui rivolgersi.
• Standardizzazione e Diffusione: Promuovere la standardizzazione dei contenuti e del formato del “Passaporto dei guariti” e del Survivorship Care Plan a livello nazionale per garantirne l’uniformità e la comprensibilità. È cruciale assicurarne la diffusione sistematica a tutti i pazienti che completano i trattamenti attivi.
• Formazione dei Professionisti: Formare i medici di medicina generale e altri professionisti sanitari coinvolti nell’assistenza primaria e specialistica sulla gestione dei “survivors” e sull’utilizzo di questi strumenti.
• Integrazione nei Percorsi di Rete: Integrare l’elaborazione e la consegna del “Passaporto dei guariti” e del Survivorship Care Plan nei percorsi assistenziali definiti all’interno delle Reti Oncologiche Regionali.

In sintesi, l’adozione e la diffusione del “Passaporto dei guariti” e del Survivorship Care Plan rappresentano la soluzione proposta per rispondere in modo strutturato e personalizzato ai bisogni complessi della crescente popolazione di sopravvissuti al cancro, garantendo la continuità delle cure, il monitoraggio a lungo termine, la gestione degli effetti collaterali e un migliore supporto alla qualità di vita post-trattamento.